Farmakoterapi av kronisk smertesyndrom av ikke-kreft

N.V. Sturov
Institutt for generell og klinisk farmakologi, PFUR, Moskva

Kronisk smertesyndrom (CHS) er en komponent i det kliniske bildet av mange sykdommer, som forhåndsbestemmer dens høye utbredelse: I USA alene påvirker CHD omtrent 86 millioner mennesker, og de årlige samfunnsøkonomiske tapene forbundet med CHD-terapi og funksjonshemming er estimert til 90 milliarder. dollar [1, 2]. Kunnskap om patofysiologiske mekanismer for CHD og bredere bruk av noen antiepileptika (AEDs) og antidepressiva (AD) i denne tilstanden vil gi pasienter bedre medisinsk behandling [2].

Typer smertesyndromer

Når du utfører differensialdiagnose av smertesyndromer av ikke-kreftopprinnelse, er det viktig å huske på de grunnleggende forskjellene mellom akutt og kronisk smerte. Akutt smerte er evolusjonært en forsvarsmekanisme mot ekso- eller endogen skade og overføres av det nociceptive systemet. Kronisk smerte er oftere en utilstrekkelig høy, langvarig og vedvarende respons på visse skadelige faktorer og kan overføres både nociceptively og eksisterer på grunnlag av patologisk internuronal sirkulasjon av impulser hovedsakelig på sentralt nivå (nevropatisk smerte). Basert på disse konseptene brukes smertestillende midler eller ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner (NSAIDs) i behandlingen av nociceptive smerter. For behandling av nevropatiske smerter brukes midler som påvirker nevrotransmitter-systemet (BP og PEP) [3].

Pasienter med nevropatisk smertsyndrom klager over svie, søm, skyting eller verkende smerter ledsaget av skjelvinger, parestesier og følelsesløshet. Allodynia er karakteristisk - en følelse av smerte forårsaket av normal, smertefri stimuli. Smertene blir vanligvis verre om natten eller med trening.

Når man etablerer CHD av ikke-kreftsyk opprinnelse, er det nødvendig å bestemme hvilken type av det (perifer nevropatisk smerte, sentral nevropatisk smerte eller smerte som ikke er assosiert med nevropati) som er til stede i pasienten, noe som vil påvirke den terapeutiske taktikken (tabell 1).

Tabell 1. Årsaker til kronisk smertesyndrom av ikke-kreftsyk opprinnelse [4]

Perifere nevropatiske smerterSentral nevropatisk smerteSmerter som ikke er relatert til nevropati eller ikke-nevropatisk smerte (elementer av nevropatiske smerter kan overlappe den underliggende symptomatologien)
  1. Kompleks lokalt smertesyndrom
  2. HIV-nevropati
  3. Idiopatisk perifer nevropati
  4. Infeksjon
  5. Metabolske lidelser
  6. Alkohol, giftstoffer
  7. Diabetisk nevropati
  8. Næringsmangel
  9. Kompresjon av nerven
  10. Fantastiske lemmesmerter
  11. Posterpetisk nevralgi
  12. Trigeminal nevralgi
  1. Multippel sklerose
  2. myelopati
  3. Parkinsons sykdom
  4. Smerter etter hjerneslag
  1. gikt
  2. artrose
  3. Kroniske korsryggsmerter
  4. Kroniske nakkesmerter
  5. Fibromyolgia
  6. Posttraumatiske smerter

Handlingsmekanisme for TCA og PEP

Overføring av smerteimpulser gjennom ryggmargen og hjernen utføres med deltagelse av eksitatoriske og hemmende nevrotransmittere, og er også begrenset av aktivitetsgraden av natrium- og kalsiumkanaler. Norepinephrin, serotonin og i større grad gamma-aminobutyric acid (GABA) er fysiologiske hemmere for smitteoverføring. Antidepressiva og antiepileptika lindrer smerter ved å virke på disse nevrotransmitterne og ionekanalene (tabell 2).

Tabell 2. Virkningsmekanismer for blodtrykk og PEP i CHD [5]

Virkningsmekanismennarkotika
Hemming av nevronal gjenopptak av noradrenalinTCAs (sekundære aminer): desipramin, nortriptylin
Hemming av nevronal gjenopptak av noradrenalin og serotoninTCAs (tertiære aminer): amitriptylin, imipramin
"Nye" antidepressiva: venlafaksin, duloksetin
Cyclobenzaprine
Blodering av natriumkanalPEP: karbamazepin (Finlepsin), gabapentin, lamotrigin
KalsiumkanalblokkadePEP: gabapentin, pregabalin
Forbedring av GABAergic transmissionPEP: karbamazepin (Finlepsin) Antispasmodika: baklofen
Merk: TCA er trisykliske antidepressiva.

TCA påvirker smertetransmisjon på nivå av ryggmargen, og hemmer gjenopptak av noradrenalin og serotonin, som akkumulerer og hemmer overføringen av smerteimpulser. Agonisme for H1-histaminreseptorer og den tilhørende sedasjonen korrelerer med den smertestillende effekten av TCAs. Amitriptylin er også effektivt hos pasienter med akutt smerte [6].

TCA kan enkelt deles inn i sekundære og tertiære aminderivater. Sekundære aminer (nortriptylin, desipramin) blokkerer ganske selektivt neuronalt opptak av noradrenalin. Tertiære aminer (amitriptylin, imipramin) hemmer praktisk talt likt anfall av noradrenalin og serotonin, og har også en uttalt antikolinerg effekt [2].

De "nye antidepressiva" venlafaksin og duloksetin hemmer det neuronale gjenopptaket av noradrenalin og serotonin uten å påvirke andre nevroreseptorer, inkludert de som ikke har antikolinerg effekt. Mekanismen for virkning av bupropion er assosiert med en blokkering av dopamin-gjenopptak (de andre virkningsmekanismene til stoffet er ikke fullt ut forstått) [2].

AEDs hemmer eksitasjon i nevroner og forbedrer hemmingsprosesser. Disse medikamentene virker på spenningsavhengige (natrium og kalsium) og ligandavhengige ionekanaler, på spesifikke reseptorer av glutamat og N-metyl-D-aspartat, og stimulerer også glycin- og GABA-reseptorer (tabell 3) [7]. Noe informasjon om medisiner som kan brukes i CHD er gitt i tabell 3.

Tabell 3. Antidepressiva og AEDs brukt i CHD [7]

Et stoffdoseBivirkninger, kontraindikasjoner, kommentarer
antidepressiva
TCANPD: munntørrhet, forstoppelse, urinretensjon, sedering, vektøkning
Amitriptylin, imipramin10-25 mg; bygg opp 10-25 mg / uke til en dose på 75 til 150 mg om nattenUttalt antikolinerg virkning, kan ikke brukes i alderdommen
Desipramin, nortriptylin25 mg om morgenen eller om natten; øke med 25 mg / uke til 150 mg / dagMindre uttalt antikolinerg effekt
SIONZS
Fluoksetin, paroksetin10–20 mg / dag, opptil 80 mg / dag for fibromyalgiNPD: kvalme, sedering, nedsatt libido, hodepine, vektøkning; effekten i CHD er svak
"Nye" antidepressiva
bupropion100 mg / dag, bygg opp til 100 mg / uke opp til 200 mg 2 r / dagCPD: angst, søvnløshet eller sedasjon, vekttap, anfall (over 450 mg / dag)
venlafaksin37,5 mg / dag, øk med 37,5 mg / uke til 300 mg / dagNPD: hodepine, kvalme, økt svette, sedering, arteriell hypertensjon, anfall; serotonergiske effekter i en dose under 150 mg / dag; serotonin og noradrenerg effekt ved en dose høyere enn 150 mg / dag
duloksetin20-60 mg / dag i 1-2 doser for depresjon, 60 mg / dag for fibromyalgiNPD: kvalme, munntørrhet, forstoppelse, svimmelhet, søvnløshet
PEP
1. generasjon
Karbamazepin 1 (Finlepsin)200 mg / dag, øk med 200 mg / uke til 400 mg 3 r / dag (1200 mg / dag)OD: svimmelhet, diplopi, kvalme, aplastisk anemi
fenytoin100 mg om natten, dosen eskalerte ukentlig til 500 mg om nattenNPD: kvalme, svimmelhet, ataksi, sluret tale, angst, hematopoiesis lidelse, hepatotoksisitet
2. generasjon
Gabapentin 1100-300 mg om natten, økning i 100 mg hver tredje dag til 1800-3600 mg / dag i 3 doserNPD: døsighet, tretthet, svimmelhet, kvalme, sedasjon, vektøkning
Pregabalin 1150 mg ved sengetid for diabetisk nevropati; 300 mg to ganger daglig for postherpetisk nevralgiNPD: døsighet, tretthet, sedering, svimmelhet, kvalme, vektøkning
lamotrigin50 mg / dag, øk med 50 mg annenhver uke til 400 mg / dagNPD: døsighet, forstoppelse, kvalme, sjelden livstruende hudreaksjoner
Merk. 1 - medisiner som er godkjent i USA for behandling av nevropatiske smerter.

Klinisk effekt av blodtrykk og PEP i CHD

Nevropatiske smerter

Effektiviteten av TCAer i behandlingen av nevropatiske smerter er bekreftet i kliniske studier. Andre BP-er viser en variabel effekt i denne patologien. Således er ikke-selektivt blodtrykk eller blodtrykk med noradrenerg aktivitet mest effektiv i nevropatiske smerter. Amitriptylin og nortriptylin har den største bevisbasen for alt blodtrykk i behandlingen av nevropatiske og ikke-nevropatiske smertesyndromer [8]. Effekten av TCAer korrelerer med deres antidepressiva virkning [9]. Legemidler med serotonerg aktivitet (som fluoksetin) er vanligvis ineffektive i behandlingen av CHD.

Tradisjonelt brukes AED i behandling av pasienter med nevropatiske smerter; dessuten brukes førstegenerasjons medikament karbamazepin oftere enn andre, spesielt i nærvær av trigeminal [10] og postherpetisk nevralgi [11], samt smertesyndrom assosiert med diabetisk nevropati [12]. Hyppigheten av lindring av smertesyndrom i trigeminal nevralgi mot bakgrunnen for å ta karbamazepin varierer, ifølge forskjellige forfattere, innen 58–90%, og ved diabetisk nevropati når den 63%, som sammen med økonomisk overkommelighet bestemmer den utbredte bruken av stoffet i disse sykdommene [13,14].

Generasjon II AED-er har også et overbevisende grunnlag for effekt i nevropatiske smerter. I kliniske studier viste gabapentin seg å være mer effektivt enn placebo hos pasienter med diabetisk nevropati [15] og postherpetisk nevralgi [16]. Pregabalin har lignende egenskaper [17, 18].

Lamotrigin har vist seg å være effektiv i trigeminal neuralgi [19], nevralgi assosiert med HIV-infeksjon [20] og post-hjernesmertsyndrom [21]. Legemidlet er ineffektivt hos pasienter med ikke-spesifikk ildfast nevropatisk smerte [22]. Langvarig bruk av lamotrigin begrenses i stor grad av risikoen for å utvikle livstruende hudreaksjoner.

Blodtrykk og PEP er generelt sammenlignbare når det gjelder effektivitet i CHD; de eneste funksjonene er i bruk og toleranse av medisiner i disse gruppene [23]. Data fra forskjellige metaanalyser som sammenligner BP og PEP varierer fra signifikante forskjeller til ingen forskjeller i behandlingen av nevropatiske smerter [24, 25]. I en av de dobbeltblinde, randomiserte forsøkene ble det for eksempel ikke funnet noen forskjeller i effekt eller tolerabilitet mellom gabapentin og amitriptylin [26].

Ikke-nevropatiske smerter

I de fleste tilfeller er TCAs effektive for forskjellige ikke-nevropatiske smertesyndromer (selv om alvorlighetsgraden av handlingen deres kan avta over tid) [27], resten av BP- og PEP-aktivitet under disse forholdene viser ikke.

AD har en gjennomsnittlig effektivitetsgrad for å redusere alvorlighetsgraden av smerte og angst, forbedre søvnen og den generelle tilstanden til pasienter med fibromyalgi. Sammenlignende analyse av forskjellige behandlingsregimer for fibromyalgi er vanskelig på grunn av inkonsekvensen av kriteriene for vurdering av det kliniske resultatet. Mange studier viser sammenlignbarheten av effektene av mest blodtrykk, beroligende midler, cyclobenzaprine og NSAID, men den høye aktiviteten til amitriptylin er bemerkelsesverdig [28].

Fluoksetin har en betydelig effekt på smertesyndrom assosiert med fibromyalgi i en dose på 80 mg / dag og har ikke en slik effekt i en dose på 20 mg / dag [29]. Cyclobenzaprine (et muskelavslappende middel, som er en trisyklisk forbindelse i struktur) har en svak effekt ved fibromyalgi [30].

Blant PEP-er anses duloxetin [31] og pregabalin [32] som effektive midler mot fibromyalgi..

BP har en betydelig (men svak) effekt på kroniske korsryggsmerter [33]. Den minste effekten utøves av blodtrykk med overveiende serotonerg aktivitet.

Spørsmålet om effektiviteten av blodtrykk og PEP ved andre ikke-nevropatiske tilstander (inkludert slitasjegikt, revmatoid artritt) krever videre studier. Det er data fra små studier med metodologiske kostnader, ifølge hvilke, når man bruker disse medisinene hos 26–68% av pasientene, er det en halv reduksjon i alvorlighetsgraden av smertesyndrom [34].

Smertelindrende antidepressiva

En viktig rolle i moderne smerteterapi spilles av trisykliske og andre antidepressiva, som har egenskapen til å forbedre serotonerg overføring, hvis mangel er en viktig faktor i patogenesen til både depresjon og kronisk smerte..

MAO-hemmere, litiumkarbonat, antipsykotika og psykostimulanter brukes også..

Tabellen gir diagnostiske indikasjoner for resept på psykotropiske medikamenter mot akutte og kroniske smerter.

Diagnostiske indikasjoner for forskrivning av psykotropiske medikamenter mot akutt og kronisk

Når du velger smertestillende midler, kan både de kvalitative egenskapene til smerte og dens opprinnelse være viktige..

Så for smerter i beinene, for eksempel med ondartede neoplasmer, er NSAIDs og L-DOPA effektive; for smerter ved deafferasjon - trisykliske antidepressiva; for skyting av smerter - krampestillende midler (karbamazepin, først av alt), for smertefull kompresjon av nerver - steroider. Disse medikamentene kan brukes som primær eller tillegg.

I løpet av de siste årene har antihypertensive medisiner, klonidin og guanfacin blitt med hell brukt som vegetativt stabiliserende og til en viss grad smertestillende.

Hovedsaken er å redusere den sympatiske effekten ved å virke på de sentrale a2-adrenerge reseptorene og redusere frigjøring av noradrenalin fra nerveender. Disse medikamentene anses som det valgte medikamentet, spesielt for okklusive lesjoner i nedre ekstremiteter, spesielt når de administreres epiduralt.

Vi må ikke glemme antispasmodiske medikamenter, antikolinergiske medikamenter (belladonna, atropin, cyclodol, etc.), medisiner som forbedrer myocardial blodtilførsel (nitrater, kalsiumkanalblokkere), medisiner som slapper av glatte muskelfibre (de samme antikolinerge medikamentene, men-spa, dihydrogenerte alkaloider ergot - vazobral, redergin, etc.).

Behandling av smertesyndromer med antidepressiva venlafaksin

A.B. Danilov, O. K. Raimkulova

For behandling av smertsyndrom er antidepressiva blitt brukt, som først og fremst inkluderer den trisykliske antidepressiva amitriptylin. Dessverre er bruken av smertsyndrom begrenset på grunn av bivirkninger. I denne forbindelse ble spesialistenes oppmerksomhet tiltrukket av medisinene fra de nye generasjonene, spesielt venlafaksin, som har en gunstigere sikkerhetsprofil. Denne gjennomgangen oppsummerer de kliniske og patofysiologiske dataene om bruken av dette stoffet for forskjellige smertesyndromer..

Antidepressiv bruk for kroniske smerter

Major depressiv lidelse og generalisert angstlidelse er ofte assosiert med kroniske smertesyndromer. Eksempler på slike syndromer inkluderer ryggsmerter, hodepine, magesmerter og leddsmerter. I tillegg er en rekke smertesyndromer ikke assosiert med depressive og angstlidelser (diabetisk og postherpetisk nevralgi, kreftsmerter, fibromyalgi) også svært vanskelige å behandle..

Forbindelsen mellom større depressiv lidelse og generalisert angstlidelse med smertefulle og ikke-smertefulle somatiske symptomer har blitt bemerket av klinikere i lang tid. En internasjonal studie viste at ved den første undersøkelsen hadde 69% av pasientene med større depressiv lidelse bare fysiske klager og ikke hadde en eneste. psykopatologisk symptom [37]. En annen studie viste at en økning i antall fysiske symptomer øker sannsynligheten for at en pasient har en depressiv eller angstlidelse [14, 15, 17].

I tillegg til alvorlig depressiv og generalisert angstlidelse, er smerter en av hovedplagene ved fibromyalgi, irritabelt tarmsyndrom, kroniske bekkenplager, migrene, vulvodynia, interstitiell blærekatarr, temporomandibulær leddsymptom. Noen forskere har antydet at forstyrrelser i det affektive spekteret som alvorlig depressiv lidelse, generalisert angstlidelse, sosiale fobier, fibromyalgi, irritabelt tarmsyndrom og migrene kan ha en vanlig genetisk disposisjon..

Den eksakte årsakssammenhengen mellom kronisk smerte og depresjon er fortsatt ukjent, men følgende hypoteser er fremført: depresjon går foran utviklingen av kroniske smerter; depresjon er et resultat av kroniske smerter; episoder av depresjon som oppstår før begynnelsen av kroniske smerter disponerer for utviklingen av depressive episoder etter begynnelsen av kroniske smerter; psykologiske faktorer som maladaptive mestringsstrategier bidrar til dannelsen av et samspill mellom depresjon og kroniske smerter; depresjon og smerte har lignende egenskaper, men er forskjellige lidelser [6].

Tallrike studier har vist at dobbeltvirkende antidepressiva (selektive serotonin gjenopptakshemmere - SSRIs og noradrenalin) som brukes til å behandle depresjon, også kan være effektive i behandling av kroniske smerter [2, 4, 5, 21, 22, 32, 40, 43 ]. Dobbeltvirkende medisiner som trisykliske antidepressiva (amitriptylin, klomipramin) og venlafaksin, eller en kombinasjon av antidepressiva med serotonerg og noradrenerg effekt, har vist seg å være mer effektive enn antidepressiva som hovedsakelig virker på ett nevrotransmitter-system [35, 39].

Dermed forårsaker fluoksetin (på grunn av en foretrukket økning i serotonin) og desipramin (på grunn av en overveiende økning i noradrenalin) en raskere og bedre terapeutisk effekt enn monoterapi med desipramin [31]. I en annen studie [46] ble det vist at klomipramin (et dobbeltvirkende antidepressivt middel) induserer remisjon av depresjon i 57-60% av tilfellene, sammenlignet med gruppen pasienter som tok monoaminergiske antidepressiva - citalopram eller paroxetin (remisjon hos bare 22-28% av pasientene). En metaanalyse av 25 dobbeltblinde studier avdekket en høyere effekt av dobbeltvirkende antidepressiva (klomipramin og amitriptylin) sammenlignet med trisykliske monoaminergiske antidepressiva (imipramin, desipramin) og selektive serotoninhemmere (fluoksetin, fluvoxamin, paroprametin) [3].

En analyse av 8 kliniske studier som undersøkte effektiviteten av venlafaksin sammenlignet med selektive serotoninhemmere (paroksetin, fluoksetin, fluvoxamin) fant at remisjonen etter inntak av medisinene var betydelig høyere i gruppen av pasienter som fikk venlafaksin (45%) sammenlignet med de som fikk selektiv serotonin. serotonin gjenopptakshemmere (35%) eller placebo (25%) [44].

Den doble effekten på serotonin og noradrenalin fører til en mer uttalt effekt i behandlingen av kroniske smerter [25, 37, 47]. Både serotonin og noradrenalin er involvert i smertekontroll via synkende smerteveier [47]. Dette forklarer hvorfor de fleste forskere finner fordelen med dobbeltvirkende antidepressiva for behandling av kroniske smerter. Den nøyaktige virkningsmekanismen som antidepressiva induserer smertestillende effekter er fortsatt ukjent. Imidlertid har antidepressiva med en dobbel virkningsmekanisme en lengrevarende smertestillende effekt enn antidepressiva som virker på bare ett av de aminergiske systemene..

Venlafaxine-behandling

Bruken av trisykliske antidepressiva for smertesyndrom er begrenset på grunn av en rekke bivirkninger, som sedasjon, kognitiv svikt, ortostatisk hypotensjon, forstyrrelser i hjerterytmen, munntørrhet, forstoppelse, som er assosiert med trisykliske antidepressiva for muskarin, kolinerg, histamin og a1-adrenoreceptor..

Medikamentet venlafaxin, som trisykliske antidepressiva, hemmer gjenopptak av serotonin og noradrenalin, men har en gunstigere sikkerhetsprofil, siden det ikke har noen tilknytning til muskarine, kolinerge, histamin og a1-adrenerge reseptorer. Venlafaxine har vist seg å være effektivt og trygt i flere dyremodeller [18, 24, 36, 45], friske frivillige og pasienter med forskjellige smertesyndromer..

I en studie av E. Lang et al. [19] bruk av venlafaksin førte til en reduksjon i manifestasjonene av hyperalgesi forårsaket av kirurgisk kompresjon av isjiasnerven. Det ble funnet en effekt både med profylaktisk venlafaksin (før operasjonen) og med venlafaksin etter operasjonen, d.v.s. etter utviklingen av nevropatisk skade [19]. I en annen studie [23] hadde en enkelt dose av venlafaksin ingen effekt hos friske rotter, mens en økning i smerteterskel ble observert i modeller med kronisk kompresjon av isjiasnerven. Studier med flere doser venlafaksin har vist seg å være effektive i en gruppe friske rotter og rotter med kronisk isjiasnervekompresjon. Disse effektene ble undertrykt av a-metyl-p-tyrosin (en hemmer av noradrenalin-syntese) og paraklorofenylalanin (en hemmer av serotoninsyntese), men ikke av nalokson (en opioid-antagonist), noe som indikerer en spesifikk virkningsmekanisme for venlafaxin som ikke er assosiert med opioide nevrotransmitter-systemer..

I en studie på rotter med vincristin-indusert nevropati ble den integrerende supraspinal smerteresponsen, vokaliseringen som respons på potetrykket, og den spinale C-fiber nociceptive fremkalte refleks, [24]. Resultatene viste at venlafaksin induserer en doseavhengig økning i vokaliseringsterskelen på potetrykketesten og en moderat, men doseavhengig undertrykkelse av C-fiber fremkalte refleks. Derfor kan både supraspinal og ryggmargsmekanismer være involvert i den antihyperalgesiske effekten av venlafaxin. I rottemodeller med ensidig mononeuropati [45], har venlafaxin i kombinasjon med tramadol vist seg å øke smerteterskelen sammenlignet med venlafaksin alene, tramadol alene eller placebo. Disse fakta kan indikere at venlafaksin kan forsterke de antinociceptive effektene av opioider..

I en annen modell for å studere effekten av venlafaxin [36], ble en doseavhengig antinociceptiv effekt påvist hos mus etter intraperitoneal administrering av stoffet. Indirekte reseptoranalyse viste at venlafaksin påvirket k-opioid- og o-opioidreseptorundertypene så vel som de a2-adrenerge reseptorene. Denne studien peker på mulig involvering av opioidsystemer med venlafaksin..

Den smertestillende effekten av venlafaxin hos mennesker ble studert i en gruppe på 16 friske frivillige i en randomisert, dobbeltblind, crossover-studie [10]. Personer som fikk venlafaksin viste en signifikant økning i smerteterskel etter en enkelt elektrisk stimulering. Under kaldtesten og smertetrykketesten ble det ikke oppnådd signifikante endringer i smerteterskler..

Det har også vært utført mange studier på effektiviteten av venlafaksin hos pasienter med kroniske smertesyndromer. I tillegg ble det gjennomført en 1-års åpen etikettstudie for å undersøke effektiviteten og sikkerheten til venlafaksin hos 197 pasienter som fikk diagnosen alvorlig depressiv lidelse med eller uten smertesyndrom [6]. Behandling med trisykliske antidepressiva, så vel som SSRI-pasienter hos disse pasientene, var ikke vellykket. Alvorlighetsgraden av depresjon ble vurdert ved bruk av Hamilton-skalaen og intensiteten av smerte ble vurdert ved hjelp av den visuelle analoge skalaen (VAS). Pasientene tok den langvarige formen av stoffet - venlafaxin-HR. Venlafaxine-XR-dosen ble titrert hver tredje dag med en median dose på 225 mg en gang daglig. Bruken av ytterligere antidepressiva og opioid-opioide smertestillende midler var ikke tillatt, selv om cyclooxygenase-2-hemmere var tillatt for kortvarig smertelindring. Følgende typer smerter ble observert hos pasienter i gruppen med depresjon + smerter: ryggsmerter, postoperativ hoftesmerter, slitasjegikt, fibromyalgi, komplekst regionalt smertesyndrom, regional myofascial smerte, karpaltunnelsyndrom, migrene og smerter assosiert med polyneuropati. Etter bruk av venlafaksin var det en betydelig reduksjon i antall poeng på Hamilton depresjonsskala både hos deprimerte pasienter og i gruppen "depresjon + smerte". I tillegg viste pasientene i gruppen "depresjon + smerte" en betydelig reduksjon i smertenivået i følge VAS. 11 pasienter ble ekskludert fra studien på grunn av bivirkninger som kvalme, angst, agitasjon, seksuell dysfunksjon.

En retrospektiv analyse av 5 dobbeltblinde, placebokontrollerte, randomiserte studier for å vurdere effekten av venlafaksin på forskjellige symptomer, inkludert smerter, ble utført hos pasienter med generalisert angstlidelse uten depresjon [26]. Bruk av langtidsvirkende venlafaksin resulterte i en betydelig større reduksjon i smerter hos pasienter med generalisert angstlidelse etter 8 uker og etter 6 måneders behandling sammenlignet med placebo.

Nevropatiske smerter er assosiert med skade på nervesystemet i sentrum (etter hjerneslag, fantomsmerter, trigeminal nevralgi) og perifere nivåer (diabetisk polyneuropati, postterpetisk nevralgi). I motsetning til nociceptive smerter, er nevropatiske smerter vanskelig å behandle med smertestillende midler (inkludert opioider) og ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner (NSAIDs). Førstelinjemedisiner for de fleste nevropatiske smertesyndromer er trisykliske antidepressiva (med unntak av trigeminal nevralgi, der karbamazepin er førstelinjemedisinen). Dessverre begrenser de hyppige bivirkningene den utbredte bruken av trisykliske antidepressiva.

Effekten av venlafaxin er studert i smertefull diabetisk nevropati [7, 11, 18, 39], polyneuropati [38] og nevropatiske smerter på grunn av brystkreft [42].

Venlafaxine-studien for smertefull diabetisk nevropati randomiserte 244 pasienter uten depresjon for å få venlafaxine-XR 75 mg / dag (81 pasienter), (82 pasienter) eller placebo (81 pasienter) i opptil 6 uker [18]. Pasienter som ble inkludert i studien, opplevde daglige smerter med moderat eller alvorlig intensitet (i henhold til VAS) i minst 3 måneder før studien. Pasienter som fikk en dose venlafaxin-XR viste en signifikant mer uttalt reduksjon i smerteintensitet med 3-6 ukers behandling sammenlignet med placebo og med 5-6 ukers behandling sammenlignet med pasienter som fikk 75 mg / dag. Den mest markante forbedringen ble observert i en ukes behandling. Dette faktum indikerer at et behandlingsforløp er nødvendig for å vurdere den smertestillende effekt av venlafaksin på en tilstrekkelig måte..

Den vanligste bivirkningen i denne studien var kvalme, som forekom hos 5% av pasientene i placebogruppen, 22% i 75 mg venlafaksin-gruppen og 10% av pasientene som tok venlafaksin. Uttak fra studien på grunn av bivirkninger var henholdsvis 4%, 7% og 10% i placebogruppen 75 mg og venlafaxin.

En randomisert, kontrollert, dobbeltblind, triple-crossover-studie evaluerte effekten av venlafaxin, imipramin og placebo hos pasienter med smertefull polyneuropati som varte i minst 6 måneder [38]. Dosen av venlafaksin ble titrert opp til 112,5 mg 2 ganger om dagen, imipramin opp til 75 mg 2 ganger om dagen. Evaluering av effektiviteten ble utført etter 4 ukers behandling. Pasienter som fikk venlafaksin påviste betydelig forbedring sammenlignet med placebo (r Golubev V.L., Merkulova D.M., Orlova O.R., Danilov A.B., Department of Nervous Diseases, FPPOV, I.M. Sechenov

Antidepressiva lindrer smerter ?

Moderator: dvd-rw

Antidepressiva lindrer smerter ?

# 1 Innlegg av Mir Mon 23. mai 2011 19:22

Det året drakk jeg antidepressiva i flere måneder og la merke til at smertene avtok, jeg vil til og med si at de forsvant helt. Dette stiller spørsmålet: hvordan virker blodtrykk på prostatitt? Hvorfor stopper smertene ?

Jeg drakk dem nylig i et par uker for moro skyld og merket igjen forbedringer.

# 2 Innlegg ny pasient tirsdag 24. mai 2011, 8:15

Re: Antidepressiva lindrer smerter ?

# 3 Innlegg av soj33 Tirsdag 24. mai 2011, 8:36

# 4 Innlegg av tumax Tirsdag 24. mai 2011 11:29

# 5 Innlegg av Sasha White tirsdag 24. mai 2011, kl. 14.33

Re: Antidepressiva lindrer smerter ?

# 6 Fanats innlegg onsdag 24. mai 2011 kl. 15.17

Re: Antidepressiva lindrer smerter ?

# 7 Innlegg av Mir ons 25. mai 2011 03:09

Beroligende midler er vanedannende hvis det tas over lang tid, og de er ment å roe, lindre angst og frykt. Antidepressiva utvikler ikke avhengighet.

Prozac har ikke prøvd.

Jeg drakk banal amitriptylin, den er inkludert i gruppen av trisyklisk blodtrykk. Trisyklister takler best av alle depresjoner. Men de har bivirkninger (personlig, jeg hadde forstoppelse et par ganger, vel, synsstyrken minket, kroppsvekten økte - jeg gikk opp 7 kg i løpet av noen måneder, munntørrhet konstant, en kraftig nedgang i libido. Cum er generelt urealistisk)

Smertelindrende antidepressiva

Komorbiditeten av kronisk smerte og depresjon, deres mulige årsakssammenhenger og generelle mekanismer for patogenese blir diskutert. Spesiell oppmerksomhet rettes mot stressindusert hyperaktivitet av hypothalamic-hypofysen-binyren og neurokinin teori om depresjon. Den kliniske fenomenologien ved kronisk smerte, der depresjon er den viktigste symptomdannende faktoren, presenteres, og funksjonene til depressive lidelser ved kroniske smerter blir vurdert. Mulige mekanismer for den smertestillende effekten av antidepressiva blir diskutert. Klasser av antidepressiva blir presentert, som er foretrukket for behandling av kronisk smertesyndrom i praksis av terapeuter og nevrologer. Fordelene med en ny generasjon antidepressiva med dobbelt effekt fra gruppen av selektive serotonin og norepinefrin gjenopptakshemmere er vist.

De fleste pasienter med kroniske smerter lider samtidig av psykopatologiske lidelser. Depressive lidelser observeres oftest ved kroniske smertesyndromer (CHS). En rekke forskere hevder at enhver CHD er ledsaget av depresjon i en eller annen grad. Ifølge mange forfattere er forekomsten av depressive syndromer hos pasienter med kroniske smerter veldig varierende og varierer fra 10 til 100%. Dessuten er hyppigheten av større depresjoner betydelig lavere, og hos pasienter med kroniske smerter er 1,5–54%.

Fishbain D.A. et al. understreke at forekomsten av depresjon i kroniske smerter avhenger av den nosologiske formen for CHD og dens lokalisering. For eksempel er depresjon betydelig mer vanlig ved fibromyalgi og hodepine i kronisk spenning. Betydelig variabilitet i forekomsten av depresjon ved kroniske smerter er assosiert med andre årsaker. Dette kan forklares på den ene siden av at forskjellige metoder brukes til å diagnostisere depressive tilstander - fra en psykiatrisk klinisk undersøkelse til bruk av visse vurderingsskalaer, og på den andre, av forskjeller i de diagnostiske kriteriene som skiller kroniske smerter. I følge de fleste forfattere er depresjon oftere en konsekvens av kroniske smerter og en respons på funksjonshemming hos pasienter, snarere enn en årsak til CHD..

Den hyppige kombinasjonen av kroniske smerter med depresjon er forståelig. Langvarig CHD genererer negative følelser, forstyrrer søvn, begrenser pasientens evner betydelig, reduserer livskvaliteten og kan følgelig forårsake dannelse av depressive lidelser. Utviklingen av depresjon med kroniske smerter forekommer oftere hos pasienter som er disponert for å utvikle depressive lidelser eller har en historie med depressive episoder. Depresjon ved smerter som forverrer forverrer smertetoleransen, intensiverer den og bidrar til dens kronikk.

Medikamentterapi kan også bidra til depresjon i smertesyndromer. Dermed kan langvarig bruk av medisiner med smertestillende effekt, spesielt ikke-steroide antiinflammatoriske medikamenter, føre til dannelse av depressive symptomer..

Motsatte årsakssammenhenger er også mulig, der depresjon er den viktigste årsaken til smerte. Dette sees ved somatisert depresjon, der smerter kan tjene som en klinisk "maske" av depresjon. I følge A.B. Smulevich er vedvarende idiopatiske alger en av de vanligste "maskene" av depresjon i allmennmedisinsk praksis. Endelig kan smerte og depresjon ha uavhengig opprinnelse. I noen av disse tilfellene forverrer sameksisterende smerte og depresjon hverandre alltid, og danner en typisk ond sirkel med "smerte-depresjon-smerte-depresjon".

Patogenetiske aspekter ved depresjon og kroniske smerter

For å forklare en så hyppig kombinasjon av depresjon og CHD, bør man henvende seg til deres patogenetiske mekanismer, der det er mange vanlige koblinger. Den dominerende rollen i patogenesen av depresjon spilles av en mangel på noradrenalin og serotonin. De fleste noradrenerge nevroner er lokalisert i hjernestammen - på den blå flekken. Noradrenergiske veier er bredt representert i hjernen og er involvert i dannelsen av mange funksjoner. Fremskrivninger i den prefrontale cortex modulerer stemning og oppmerksomhet; i den limbiske regionen - psykomotorisk aktivitet og tretthet. De fleste serotonergiske nevroner er lokalisert i kjernene i hjernestammens sutur. Serotonergiske fremspring i frontal cortex regulerer humøret. Fremskrivninger i basalganglier er involvert i kontroll av bevegelser, dannelse av tvangstanker. Fremskrivninger i det limbiske systemet danner angst og panikk, inn i hypothalamus - de regulerer appetitt og spiseatferd, inn i søvnesentrene i hjernestammen - langsombølget søvn. Synkende noradrenerge og serotonergiske veier er en del av antinociceptive (smertestillende) systemer og er aktivt involvert i smertekontroll. Insuffisiens av de synkende smertestillende systemene er en av mekanismene for dannelse av kroniske smerter.

Monoaminsystemer er i en konstant tilstand av gjensidig påvirkning. For eksempel kan noradrenerge veier både aktivere og hemme serotoninfrigjøring. Som det viste seg, aktiverer noradrenerge veier i bagasjerommet fra den blå flekken til serotonergiske nevroner i suturen (aksonodendritisk interaksjon) frigjøring av serotonin og noradrenergiske veier til hjernebarken, samvirker med terminalene til serotonergiske aksoner (axoaxonal interaksjon), tvert imot, hemmer.

Basert på konseptet om funksjonene til monoaminer ble den "klassiske" monoamin-teorien om depresjon formulert, hvorved hovedrollen i patogenesen til depresjon spilles av en reduksjon i nivået av monoaminer i synaptisk spalte (hovedsakelig serotonin og norepinefrin). Senere dukket det opp to modifikasjoner av monoamin-teorien om patogenesen til depresjon - "reseptor" og "gen". "Reseptor" monoamin teori fokuserer på tilstanden til reseptorene i den postsynaptiske membranen. Det er bevist at på grunn av mangel på monoaminer i synaptisk spalte, oppstår en økning i antall og sensibilisering av reseptorene i den postsynaptiske membranen..

"Gen" -teorien om depresjon antyder at intracellulære forandringer som begynner som et resultat av nedsatt interaksjon av monoaminer med reseptorer av den postsynaptiske membranen spiller en viktig rolle i patogenesen. For det første består de i å endre en hel kaskade av intracellulære kjemiske prosesser og forstyrre arbeidet med kritiske gener, som neuroregulerende aktivitet av nevrotrofiske faktorer og følgelig den normale funksjonen til nevroner er avhengig av. Den mest betydningsfulle rollen spilles av en reduksjon i syntesen av hjernens nevrotrofiske faktor, noe som bidrar til akselerasjonen av apoptoseprosesser.

Nylig har konseptet om nevronplastisitet i hjernestrukturer blitt mye brukt for å diskutere patogenesen til depresjon. Denne hypotesen var basert på en rekke nevroavbildningsstudier som viser strukturelle og funksjonelle forandringer i hjernen under depresjon (redusert volum, redusert blodstrøm og glukosemetabolisme), som hovedsakelig kommer til uttrykk i den prefrontale cortex, amygdala og hippocampus. Nedsatt neuronal plastisitet ved depresjon er hovedsakelig assosiert med stressindusert hyperreaktivitet av hypothalamic-hypofysen-binyrebarken (HPA) og hypothalamic-hypofyse-skjoldbruskkjertelen..

Langvarig hyperreaktivitet av HPA med konstant hyperaktivitet av kortikotropinfrigjørende faktor, adrenokortikotropisk hormon og kortisol fører til: en reduksjon i syntesen av cerebral nevrotrofisk faktor; endringer i metabolismen av fosfolipider, stoff P og andre nevrookiner. Følsomheten til glutamat-NMDA (N-metyl-D-aspartat) og AMPA (a-amino-3-hydroksy-5-metyl-4-isoksazolepropionsyre) reseptorer endres også med en økning i den cytotoksiske effekten av glutamat på nevroner, kalsiumhomeostase forstyrres, transport hemmes glukose og øker produksjonen av frie radikaler. Det antas at ved depresjon er det disse mekanismene som er ansvarlige for atrofiske forandringer i en rekke hjernestrukturer, og mest av alt i hippocampus..

I følge Stahl S. spiller endringer i amygdala og hippocampus en avgjørende rolle i utholdenheten av symptomer på depresjon, angst og kroniske smerter [11]. Det bør understrekes den betydningsfulle rollen til kronisk stress med langvarig hyperaktivitet av HPA i dannelsen av både depresjon og kronisk smerte. I tillegg er kroniske smerter i seg selv en årsak til kronisk stress..

For øyeblikket blir mer og mer oppmerksomhet rettet mot neurokinin-teorien om depresjon. Det antas at hovedrollen i patogenesen av depresjon spilles av nedsatt metabolisme av stoff P og økt aktivitet av neurokinin-1 reseptorer i amygdala. Samtidig er deres rolle i dannelsen av kroniske smerter åpenbar..

Symptomene på depresjon ved kroniske smerter kan være åpenbare, men CHD er ofte en "maske" av depresjon; selve den depressive symptomatologien vises i en atypisk form og er skjult bak den rådende smerte i det kliniske bildet. Disse kliniske trekk ved depresjon i CHD kompliserer gjenkjennelse av depresjon. Somatisert depresjon er ofte funnet i generell somatisk praksis. Deres kliniske manifestasjoner er varierte. Et vanlig trekk ved somatiserte depresjoner er tilstedeværelsen i strukturen av en rekke smertefulle somatiske symptomer sammen med humørsykdommer. I dette tilfellet kommer somatiske symptomer frem, overlappende av alvorlighetsgraden av affektive depressive lidelser. Dominansen av vegetative og somatiske symptomer i det kliniske bildet gjør diagnosen svært vanskelig, spesielt siden de karakteristiske depressive symptomene er dårlig uttrykt, slettet eller fraværende helt.

Somatovegetative symptomer på maskerte depresjoner kan komme fra nesten alle kroppssystemer, manifestert av hjerterytmeforstyrrelser, munntørrhet, kortpustethet, halsbrann, kvalme, forstoppelse, overdreven svette, svimmelhet, besvimelse, amenoré eller andre menstruasjonsforstyrrelser, nedsatt libido, dårlig søvn (hovedsakelig med oppvåkninger tidlig om morgenen), endringer i matlyst og vekttap, asteni, smerter.

CHD som en "maske" av depresjon kan observeres i alle deler av kroppen (i hode, nakke, hjerte, rygg, ledd, mage, i ansiktet). Avhengig av lokalisering av smerte og arten av de tilhørende vegetative symptomene, er pasienten i synsfeltet til en nevrolog, kardiolog, gastroenterolog, revmatolog, etc. Patologiske symptomer oppfattes i utgangspunktet som manifestasjoner av en somatisk sykdom, noe som fører til en rekke diagnostiske re-undersøkelser som ikke bekrefter somatisk eller nevrologisk sykdommer.

Legen opplever de største vanskeligheter når han blir møtt med den kroniske langvarige naturen til somatiserte depresjoner, med den såkalte. dystymi. Dysthymia er en kronisk nevrotisk grunne depresjon som varer i minst to år. Det er med dysthymi i det kliniske bildet at CHD av forskjellig lokalisering ofte kommer i forgrunnen.

Kronisk smerte, der depresjon er den viktigste symptomdannende faktoren, har følgende egenskaper:

  1. Den kliniske fenomenologien til CHD passer ikke inn i noen av de kjente somatiske eller nevrologiske sykdommer. Tallrike diagnostiske studier avslører ikke en aktuell organisk sykdom som kan forklare smertesyndromet.
  2. Et viktig kjennetegn på smerter er dens varighet. International Pain Association antyder at smerter som varer utover normal helbredelsesperiode og varer minst 3 måneder, anses som kroniske. I samsvar med DSM-IY-kriteriene (“Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders”, fjerde utgave), foreslås det å øke perioden på CHD til 6 måneder. Tildelingen av et smertesyndrom til et kronisk avgjøres individuelt, basert på det forrige kliniske bildet og den kliniske fenomenologien til selve smertesyndromet..
  3. Kroniske smerter kan være vedvarende eller tilbakevendende. Hvis smertene er inkonsekvente, og bare forekommer noen ganger, kan den tilskrives kronisk i tilfeller der smerteepisoder observeres minst 15 dager i måneden.
  4. Kroniske smerter assosiert med depresjon er preget av senestopatisk farge - svie, gåsehud, kulde, "krype og bevege seg under huden".
  5. HBS har vanligvis mer enn en lokalisering. Så hos en pasient med kronisk hodepine kan både premenstrual og periodisk ryggsmerter oppdages..
  6. Smerte, som er en "maske" av depresjon, endrer ofte sin beliggenhet og karakter, vandrer over hele kroppen.
  7. Oppførselen til pasienter med psykogen smerte har sine egne detaljer, som først og fremst bestemmes av det indre bildet av sykdommen og pasientens overbevisning om at han har en organisk somatisk eller nevrologisk sykdom.
  8. Hos pasienter med psykogene smerter, den såkalte. smertehistorie (episoder av smerter i forskjellige deler av kroppen i fortiden). Ofte hadde disse pasientene nære slektninger med langvarig smerte.

Etter å ha identifisert trekk ved CHD, og ​​tillatt å mistenke den psykogene smerten, bør pasientens mentale tilstand analyseres. Med CHD kan typiske tegn på depresjon oppstå i form av et åpenbart lite humør, apati, melankoli, skyld, tap av tidligere interesser og evnen til å glede seg, pessimistisk vurdering av seg selv, ens fremtid og verden rundt oss og selvmordstanker. Samtidig er det karakteristisk at pasienter anser smertsyndrom som den eneste grunnen til deres affektive depressive tilstand og aldri ser et omvendt årsakssammenheng. Imidlertid er det, som nevnt ovenfor, mye oftere i CHD en latent, somatisert depresjon.

Følgende kliniske symptomer er med på å identifisere det:

  • økt irritabilitet;
  • konstant utmattethet, økt utmattethet, mangel på energi;
  • problemer med å ta beslutninger;
  • redusert ytelse;
  • søvnforstyrrelser i form av oppvåkninger tidlig om morgenen;
  • nedsatt appetitt og kroppsvekt; forverring av trivsel om morgenen og litt forbedring om kvelden.

I CHD kombineres ofte depressive lidelser med angstsyndromer..

For å betrakte CHD som en manifestasjon av somatisert depresjon, må følgende kriterier vurderes:

  • ingen organisk sykdom som kan forklare kroniske smerter;
  • detaljene i selve smertesyndromet, noe som indikerer dets psykogene natur;
  • tilstedeværelsen av kliniske tegn på en depressiv tilstand.

Noen kliniske former for CHD kan ikke betraktes som en manifestasjon av latent depresjon, siden deres patogenese er mer kompleks. Imidlertid spiller depresjon en spesiell rolle i deres opprinnelse. Disse inkluderer kronisk daglig hodepine (kronisk migrene, kronisk spenningshodepine) og fibromyalgi. Kronisk daglig hodepine rammer 4-5% av befolkningen. Konseptet med kronisk daglig hodepine brukes som en samlebetegnelse for enhver form for primær hodepine som varer mer enn 4 timer om dagen og forekommer oftere 15 ganger i måneden. De er hovedsakelig representert av kronisk migrene og hodepine i kronisk spenning. Assosiert depresjon spiller en primær rolle i transformasjonen av migrene og episodisk spenningshodepine til kroniske former..

Med fibromyalgi er smertene vedvarende og monotone, med moderat intensitet, ledsaget av muskelstivhet - hovedsakelig om morgenen. Depresjon er et nesten obligatorisk symptom på fibromyalgi og spiller en ledende rolle i klinisk symptomdannelse..

Korsryggsmerter er en av de vanligste årsakene til funksjonshemming hos personer i arbeidsfør alder. Hos 10-15% av pasientene blir akutte ryggsmerter omdannet til kroniske. CHD i korsryggen dannes med deltagelse av et kompleks av fysiologiske, psykologiske og psykososiale faktorer. Depresjon spiller en spesiell rolle i kronikken til smerte. Tilstedeværelsen av depressive lidelser øker risikoen for å utvikle kroniske smerter i muskel og skjelett. I følge Sullivan M. et al. Er forekomsten av større depresjoner hos pasienter med kroniske korsryggsmerter 3-4 ganger høyere enn i den generelle befolkningen. Hos pasienter med kronisk smerte og depresjon er smertene mer intense. Slike pasienter bruker mer passive strategier for å takle smerter, de har lavere selvtillit og en mer betydelig nedgang i livskvaliteten..

Behandling av kronisk smertesyndrom

Behandling av kronisk hjertesykdom, selv om det ikke er noen åpenbare tegn på en depressiv tilstand, må nødvendigvis inkludere antidepressiva. Effektiviteten av å bruke sistnevnte i CHD er 75%. Den høye kliniske effekten av antidepressiva bekrefter nok en gang den patogenetiske fellestrekket ved kronisk smerte og depresjon. Den smertestillende effekten av antidepressiva forekommer raskere enn den antidepressiva og kliniske anti-angst effekten. Følgelig oppnås deres smertestillende effekt ikke bare ved å redusere depressive og angstsymptomer. Antidepressiva realiserer sin egen smertestillende effekt gjennom evnen til å potensere virkningen av både eksogene og endogene smertestillende stoffer - hovedsakelig opioide peptider. En økning i smerteterskel etter inntak av antidepressiva skjer som et resultat av aktivering av noradrenergiske og serotonergiske synkende antinociceptive systemer. Data om normalisering av metabolismen av stoff P og aktiviteten til neurokinin-1 reseptorer under påvirkning av antidepressiva.

De mest egnede antidepressiva for behandling av CHD i praksis av en nevrolog og terapeut er antidepressiva fra gruppen av selektive serotonin gjenopptakshemmere (SSRI) og tredje generasjons antidepressiva med dobbeltvirkning - serotonin og norepinefrin gjenopptakshemmere (SSRI). Trisykliske antidepressiva (TCAs) har betydelige smertestillende og antidepressiva effekter, men deres bruk av nevrologer og terapeuter, spesielt i poliklinisk praksis, er begrenset på grunn av et bredt spekter av alvorlige bivirkninger og betydelige medikamentinteraksjoner.

SNRI inkluderer venlafaksin, milnacipran og duloxetin. Disse stoffene har to viktige egenskaper. Når det gjelder terapeutisk effektivitet, er de ikke dårligere enn TCA, og ubetydeligheten av bivirkninger er sammenlignbar med SSRI. Legemidlene har et bredt spekter av klinisk effekt; spesielt er bruken deres svært effektiv for behandling av depresjon i kombinasjon med angst, CHD, nevropatiske smerter.

Duloxetin har det bredeste evidensgrunnlaget for den kliniske effekten av behandlingen av CHD assosiert med depresjon, samt nevropatiske smerter fra SNRI-medisiner. Duloksetin (Simbalta) for behandling av generaliserte smertesyndromer, kroniske smerter i korsryggen og smertesyndromer i diabetisk nevropati er således vist i placebokontrollerte studier..

Effekten av duloxetin (Simbalta) hos 25 pasienter med kronisk spenningshodepine ble studert av O.V. Vorobieva. og Akarachkova E.S. Etter 8 ukers behandling med en dose på 60 mg / dag, sluttet 15 (60%) pasienter med å få hodepine. Hos 10 (40%) pasienter sank intensiteten av hodepine med mer enn 2 ganger, og behovet for å ta smertestillende midler forsvant. Sammen med dette gikk nivåene av depresjon og reaktiv angst betydelig ned, livskvaliteten økte..

Filatova E.G. og Artemenko A.R. [1] gjennomførte en studie av den kliniske effekten av duloxetin i en dose på 60 mg / dag i 8 uker hos 23 pasienter med kronisk daglig hodepine. En gruppe inkluderte 18 (78,3%) pasienter med kronisk migrene, den andre - 5 (21,7%) personer med kronisk spenningshodepine. Duloxetin-administrering førte til en betydelig reduksjon i antall dager med hodepine per måned, en reduksjon i intensiteten av hodepine både "bakgrunn" og under et angrep, samt en reduksjon i antall medisiner som ble brukt for å lindre hodepine. Samtidig var det en betydelig reduksjon i angstnivå og lindring av søvnforstyrrelser.

Solovyova A.D. et al. studerte 33 pasienter med kronisk psykogen kardialgi behandlet med duloxetin i en dose på 60 mg / dag i 8 uker. Studien avdekket en signifikant reduksjon i hyppigheten og intensiteten av smertsyndrom, en økning i terskelen til den nociceptive refleks, en reduksjon i alvorlighetsgraden av angstdepressive lidelser og en økning i livskvaliteten til pasienter..

Sammen med Leonova A.R. og Kaverina I.The. vi gjennomførte en studie av den kliniske effekten av duloxetin hos 30 pasienter med kroniske smerter i korsryggen. Duloxetin monoterapi i en dose på 60 mg / dag ble utført i 6 uker. Det er oppnådd bevis for den kliniske effekten av stoffet, ikke bare når det gjelder å redusere nivået av depresjon og angst, men også når det gjelder å redusere smerteintensiteten. Smertenivået falt betydelig hos 27 (90%) pasienter. Samtidig, hos 3 (10%) mennesker, ble smertesyndromet fullstendig stoppet, og hos 17 (55%) ble det oppnådd en betydelig forbedring. Nedgangen i smerteintensitet ble reflektert i den positive dynamikken i dataene for den visuelle analoge skalaen og McGill smertespørreskjemaet, ledsaget av forsvinningen av antalgiske stillinger og teknikker, en reduksjon i muskelspenning og sårhet under palpasjon, og en reduksjon i smerteoppfatning (i henhold til algometri-data). Lettelsen av CHD var ledsaget av en betydelig forbedring i emosjonell status, en økning i søvnkvaliteten og livet..

I alle de nevnte studiene ble bivirkningene av duloxetin, manifestert hovedsakelig i form av kvalme og søvnighet på dagtid, ikke signifikant uttrykt, passert ved slutten av den første behandlingsuken og krevde verken dosejustering eller tilbaketrekking av medikament..

Dermed er kroniske smerter og depresjon svært komorbide tilstander. Deres årsakssammenheng er ikke alltid mulig å identifisere. Kronisk smerte og depresjon har vanlige patogenetiske mekanismer, noe som forklarer deres hyppige kombinasjon. Dessuten forverrer de alltid hverandres kliniske manifestasjoner og danner en ond sirkel. Selv om de åpenbare kliniske symptomene på en depressiv tilstand ikke oppdages, er det nødvendig å bruke antidepressiva som har sin egen smertestillende effekt, og reduserer også smertsyndromet, noe som reduserer angstdepressive lidelser. De foretrukne medikamentene fra den tredje generasjonen med dobbeltvirkning fra gruppen av SNRI. Duloxetin har den bredeste evidensbasen. Imidlertid er det nødvendig å fortsette forskningen på sin kliniske effekt i CHD av ulik nosologisk tilknytning og lokalisering.