Hva du trenger å vite om koder for funksjonshemming?

Sykemeldingen sørger for inkludering av mange typer koder, mens både helsearbeidere og regnskapsførere eller personalansvarlige i organisasjoner må oppgi kodene.

Å forstå kodene er ikke så vanskelig som det ser ut til å begynne med, du trenger bare å vite hvor du finner informasjonen du trenger.

Kjære lesere! For å løse ditt spesielle problem - ring hotline 8 (800) 350-31-84 eller still et spørsmål på nettstedet. Det er gratis.

Hvorfor trenger du koding?

Selv om sykefraværet er lite, inneholder det enormt mye informasjon:

  • om pasienten (personopplysninger);
  • om medisinsk institusjon som utstedte sykemeldingen;
  • om arbeidsgiveren;
  • om typen arbeid;
  • om ansattes helse;
  • om sykdommen hans.

Samtidig er hvert element delt inn i underelementer som ikke kan beskrives i et ganske lite format..

Koding brukes til å komprimere informasjonen og lagre den..

Fullstendige instruksjoner for bruk av koder (med betegnelser) finnes i ordre nr. 624n. Dette dokumentet forklarer i detalj:

  • hvordan sykefravær utstedes;
  • hva legen fyller ut;
  • hva som fylles ut av arbeidsgivers personalsjef eller regnskapsfører.

Fra den delen som legen har fylt ut, kan personalsjefen hente mye informasjon om den syke ansatte i selskapet, for eksempel:

  • om han er ufør (i dette tilfellet er det nødvendig å formalisere funksjonshemming i personalpapirer og revidere arbeidsfunksjonen);
  • er sykdommen farlig for teamet.

Hvordan lese koder?

I sykemeldingen er det en slik linje "grunn til funksjonshemming." Linjen inneholder celler for å sette ned tosifrede koder som er fylt ut av legen.

Kodene indikerer hvorfor arbeidstakeren får sykemelding. Her er årsakene og betegnelseskodene:

  • generell sykdom - 01;
  • husholdningsskade (utenfor arbeid) - 02;
  • karantene (å være blant smittsomme pasienter) - 03;
  • arbeidsskade eller dens konsekvenser - 04;
  • vedtak - 05;
  • proteser på sykehuset - 06;
  • yrkessykdom - 07;
  • sanatorium behandling - 08;
  • omsorg for en pårørende - 09;
  • forgiftning - 10;
  • sykemelding for et barns sykdom - 12;
  • sosialt betydelig sykdom - 11.

I dette tilfellet kan tresifrede tilleggskoder også angis:

  • å være i et spesielt sanatorium - 017;
  • å være i et forskningsinstitutt - 019;
  • tilleggspermisjon - 020;
  • med en sykdom som skyldes rus (alkoholiker eller på annen måte) - 021.

Hvis årsaken til sykdommen med kode 11 er oppgitt i sykemeldingen, betyr det at det er en farlig sykdom som kan forårsake kritisk skade både for den syke og andre..

Kodingen av slike sykdommer skjer på grunnlag av dekret nr. 715, som trådte i kraft i slutten av 2014.

Lær mer om lønnstransaksjoner i vårt materiale!

Du kan finne ut hvordan sykmeldingen blir betalt hvis den faller i helgene ved lenken.

Koder for farlig sykdom

Verdens befolkningers helse blir ivaretatt i alle stater. For å oppsummere informasjon om årsakene til sykdommer i befolkningen, har WHO utviklet ICD - den internasjonale klassifiseringen av sykdommer.

I dag er ICD et dokument anerkjent av alle land i verden, i Russland ble det adoptert for bruk på slutten av forrige århundre. I dag brukes den 10. versjonen (revisjon) av ICD.

Informasjon om sykdommer og deres årsaker oppdateres hvert 10. år, neste revisjon er planlagt i 2017. Når du registrerer sykemelding, brukes ikke hele IIV-basen på flere nivåer, men bare de inneslutningene som inneholder viktig informasjon om farlige sykdommer..

Samtidig er ikke kodene i seg selv skrevet i sykemeldingen, men koden 11 på linje med sykdomsårsaken skal varsle.

Farlige sykdommer med kodebetegnelser er delt inn i to typer:

  1. sosialt betydelige sykdommer;
  2. farlig for andre.

Listen over koder er presentert i tabellene.

Sosialt betydelig

Sykdommerkoder
tuberkuloseA15 - A19
Seksuelle infeksjonerA50 - A64
Hepatitt BB16, B18.0, B18.1
Hepatitt CB17.1, B18.2
HIVB20 - B24
Kreft sykdommerC00 - C97
diabetesE10 - E14
Psykiske lidelserF00 - F99
hypertensjonI10 - I13.9

Farlig

Sykdommerkoder
tuberkuloseA15 - A19
Seksuelle infeksjonerA50 - A64
Hepatitt BB16, B18.0, B18.1
Hepatitt CB17.1, B18.2
HIVB20 - B24
Virale feberA90 - A99
helminthiasisB65 - B83
difteriA36
Spedalskhet (spedalskhet)A30
malariaB50 - B54
pediculosisB85 - B89
sniveA24
anthraxA22
KoleraA00
PestA20

Strengen "annet"

En linje med dette navnet kan inneholde viktig informasjon om en ansattes funksjonshemming. Du må ta hensyn til kodene:

  • 32 - anerkjennelse av funksjonshemming;
  • 33 - å endre gruppen for en funksjonshemmet person.

Fakta er at en funksjonshemmet person kanskje ikke gir informasjon om sin status på jobben, men hvis rettighetene hans (som funksjonshemmet) krenkes, vil organisasjonen bli bøtelagt.

For ikke å være skyldig uten skyld, må du ta oppmerksom på:

  • en funksjonshemmet person (men er ikke forpliktet) til å ta med et rehabiliteringskort på jobb (det beskriver kriteriene for en mulig jobb, for eksempel en begrensning for å bære tung belastning eller et forbud mot "stående" arbeid);
  • personer med nedsatt funksjonsevne har rett til ekstra permisjon og andre ytelser på jobben;
  • Hvis kortet ikke leveres, må du ta en kvittering fra den funksjonshemmede medarbeideren om at han er uavhengig ansvarlig for helsen sin, med forbehold om avslag på å gi IPR.

Fant du ikke svaret på spørsmålet ditt? Ring hotline 8 (800) 350-31-84. Det er gratis.

25 1 diagnose

Uterine myoma (MM) er et monoklonalt hormonsensitivt proliferat som består av fenotypisk endrede myometriale glatte muskelceller.

SYNONYMER AV UTERINFIBROUS

Leiomyom, fibrom, fibroider.

ICD-10 KODE
D25 livmor leiomyom.
D25.0 Submukøs livmorleiomyom.
D25.1 Intramural uterus leiomyom.
D25.2 Subserøst leiomyom i livmoren.
D25.9 Uterin leiomyom, uspesifisert.

EPIDEMIOLOGY OF UTERINE MYOMA

MM oppdages i gjennomsnitt hos 80% av kvinnene (i følge obduksjonsstudier). Klinisk manifesterer MM seg i 30–35% av kvinner over 35 år; dobbelt så vanlig blant representanter for den svarte rasen.

FOREBYGGELSE AV UTERIN MYOMA

En påvist reduksjon i risikoen for å utvikle MM ble observert ved langvarig bruk av kombinerte orale prevensjonsmidler, hos kvinner som fødte ofte, hos kvinner som ikke hadde gjennomgått aborter og curettasje av livmorslimhinnen, som ikke led av inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene..

screening

Ultralyd av bekkenorganene utføres en gang i året, fra 25 år.

KLASSIFIKASJON AV UTERINE MYOMER

Ved lokalisering skilles følgende typer fibroider ut:

  • utført;
  • subserous;
  • submucous;
  • peduncular;
  • intraligamentary;
  • parasittiske.
  • submucous noder
    ♦ 0-type - myomatøs node helt i livmorhulen;
    ♦ Type I - mindre enn 50% av volumet av den myomatiske knutepunktet ligger mellom muskulært, det meste ligger i livmorhulen;
    ♦ Type II - mer enn 50% av volumet av den myomatøse noden er plassert intramuskulært, den mindre delen er i livmorhulen;
  • underliggende noder
    ♦ 0-type - myomatisk knutepunkt på pedikkelen, som ligger helt i bukhulen;
    ♦ Type I - mindre enn 50% av volumet av den myomatiske knutepunktet er lokalisert mellom muskulært, det meste av det ligger i bukhulen;
    ♦ Type II - mer enn 50% av volumet av den myomatøse noden er plassert intramuskulært, en mindre del av den ligger i bukhulen.
  • enkel;
  • mobilnettet;
  • mitotisk aktiv;
  • bisarr;
  • atypisk;
  • lipoleiomyoma;
  • epithelioid;
  • hemoragisk;
  • vaskulær;
  • myxoid;
  • fibroider med hematopoietiske elementer.
  • klinisk ubetydelige fibroider eller små fibroider;
  • små, uterine fibroids;
  • mellomstore livmorfibroider;
  • multippel livmor myom med en gjennomsnittlig størrelse på den dominerende noden;
  • store livmorfibroider;
  • submucøs livmor myom;
  • pediatrisk livmor myom;
  • kompleks livmor myom.

ETIOLOGI (Årsaker) UTERIN MYOMA

Det er to teorier om opphavet til MM-forløpercellen. Den ene antyder utseendet til en celledefekt under den ontogenetiske utviklingen av livmoren på grunn av en lang ustabil periode med embryonale glatte muskelceller, den andre antyder muligheten for celleskade i en moden livmor. Det faktum at i henhold til obduksjonsstudier når prevalensen av MM 80%, gjør den andre teorien om stamfadecellens opprinnelse mer plausibel..

PATHOGENESIS AV UTERIN MYOMA

Dannelsen av rudimentet for veksten av den myomatøse knuten skjer som følger. Det kan antas at under de repeterende syklusene av myometrial hyperplasi under menstruasjonssyklusen, er det en ansamling av glatte muskelceller, der prosessen med apoptose blir forstyrret, og disse spredende cellene blir utsatt for forskjellige skadelige faktorer. Skadelige faktorer kan være: iskemi på grunn av spasmer i spiralarteriene under menstruasjon, betennelse, traumatiske effekter under medisinske prosedyrer, eller et fokus på endometriose.

Med hver menstruasjonssyklus akkumuleres antall skadede celler. Noen av cellene blir før eller siden eliminert fra myometrium, mens andre begynner å danne rudimentene til myomatiske knutepunkter med ulikt vekstpotensial. Den aktive veksten i veksten i de tidlige stadiene utvikler seg på grunn av fysiologiske svingninger i konsentrasjonen av hormoner i løpet av menstruasjonssyklusen. I fremtiden aktiverer det resulterende samarbeidet av celler autokrine parakrinmekanismer forårsaket av vekstfaktorer, danner lokale autonome mekanismer for å opprettholde vekst (lokal produksjon av østrogener fra androgener og dannelse av bindevev), og viktigheten av fysiologiske konsentrasjoner av kjønnshormoner for dannelsen av den myomatøse knuten slutter å være den viktigste..

Den proliferative aktiviteten til MM-celler er forårsaket av dysregulering av HMGIC- og HMGIY-genene lokalisert i henholdsvis kromosomer 12 og 6, det vil si i lokasjonen til de vanligste kromosomale avvikene som er karakteristiske for denne formasjonen. Produktene for ekspresjon av HMGIY- og HMGIC-genene er proteiner tildelt forskjellige familier i gruppen svært mobile proteiner. Avvikende uttrykk for HMGIC og HMGIY proteiner kjennetegner ofte en ondartet prosess. Samtidig blir dysregulering av disse proteiner på grunn av kromosomale omorganiseringer oftest påvist i forskjellige godartede mesenkymale formasjoner. Uttrykksmønsteret av HMGIC og HMGIY proteiner indikerer deres deltakelse i den raske veksten av embryonale vev og vev i kultur..

Monoklonal spredning av glatte muskelceller i myometrium, der programmet for klonal spredning av vev aktiveres på grunn av dysregulering av HMG-gener, øker i størrelse mot bakgrunnen av normal hormonell bakgrunn, mens celler med uendret myometrium er i en tilstand av relativ hvile.

Verdien av den hormonelle bakgrunnen for veksten av den myomatiske knutepunktet til et bestemt stadium er kritisk. Med en økning i størrelse gjør dannelsen av autokrin parakrinvekstregulering og etablering av lokale autonome mekanismer veksten av myoma relativt uavhengig. Her snakker vi i større grad ikke om myomnodens evne til autonomt å øke i størrelse i fravær av hormonell påvirkning, men om umuligheten av betydelig regresjon av formasjonens størrelse når den fratas hormonell stimuli. I stor grad skyldes dette økningen i strukturen i knutepunktet i andelen bindevev, så vel som på grunn av lokal syntese av østrogener fra androgener.

KLINISK BILD (SYMPTOMER) UTERIN MYOMA

50-60% av MM-pasienter er asymptomatiske. De viktigste symptomene er menometrorrhagia, infertilitet, kompresjon av tilstøtende organer (blære, endetarm), kroniske bekkenplager, akutt smerter syndrom med torsjon i fibroid ben eller underernæring i noden, jernmangel anemi. Under graviditet (hos 10-40%) - avslutning, underernæring og anatomisk skade på fosteret, for tidlig fødsel, blødning i postpartum perioden. Cirka 4% av svangerskap forekommer med MM. Samtidig blir det observert ubetydelige endringer i størrelsen på myomatøse noder hos 50-60% av pasientene hos 22-32% av pasientene, hos 22-32% - vekst av noder, mens nedgangen skjer i 8-27%. Store knuter pleier å vokse med gjennomsnittlig 12%, men ikke mer enn 25% over hele graviditeten. Små myomatøse noder derimot, har en tendens til å stabilisere seg i størrelse..

DIAGNOSTIKKER FOR UTERIN MYOMA

anamnese

Generell og gynekologisk historie.

FYSISK STUDIE

Bimanualundersøkelse inkluderer bestemmelse av livmorens størrelse, myomatiske knutepunkter samt deres lokalisering.

LABORATORISK FORSKNING

En komplett blodtelling blir gjort for å diagnostisere anemi.

INSTRUMENTALE STUDIER

Ultralydundersøkelsesmetoden ved bruk av transvaginale transdusere er en rutinemessig forskningsmetode og brukes mye til primær diagnostikk, så vel som for dynamisk observasjon. Med introduksjonen av organbevarende metoder for MM-behandling i kirurgisk praksis, er aktuell diagnose av myomatiske knutepunkter og vurdering av deres struktur spesielt viktig. Kontrast av livmorhulen med flytende medier under hydrosonografi utvider metodens diagnostiske evner betydelig. Denne teknikken lar deg bestemme hvilken type submucous myoma, dens eksakte lokalisering i forhold til den indre svelget, livmorvinkler, for å estimere tykkelsen på myometrium til livmoren i det serøse dekselet, og også identifisere den samtidig patologien til endometrium. Følsomheten for hydrosonografi for diagnostisering av MM er 100%.

Med introduksjon av livmorarterieembolisering (UAE) i behandlingen av MM, er det viktig å bestemme egenskapene til blodsirkulasjonen i myomatøse noder på grunnlag av Doppler sonografidata. Et kjennetegn ved blodtilførselen til godartede myomatøse knuter er dannelsen av en perifyreoidealexus dannet av radiale, sjeldnere - bueformede arterier, som gir terminale arterier av lite kaliber inne i noden.

Med Doppler-sonografi er blodstrømningshastigheten (Vmax) i spredning og enkel myoma lav og varierer fra 0,12 til 0,25 cm3 / s, og motstandsindeksen (IR) er 0,50-0,56 (± 0,86) -0, 58-0,69 (± 0,34). Ultralydstegn på livmorsarkom er heterogenitet i ekkostrukturen av knuter i myometrium og høy hastighet av arteriell blodstrøm i dem (Vmax ≥ 0,40 cm3 / s) i kombinasjon med en lav resistensindeks (IR ≤ 0,40 cm3 / s). Doppler brukes også til å vurdere effektiviteten til UAE.

En annen metode for visuell vurdering av blodstrømmen i livmoren og myomatøse noder er angiografi. Til nå har denne metoden ikke funnet utbredt bruk. Imidlertid, siden begynnelsen av endovaskulære intervensjoner på livmoren, er bruken obligatorisk før du utfører UAE, siden den lar en vurdere særegenheter ved blodtilførselen til bekkenorganene og identifisere patologisk blodstrøm i myoma. I følge angiografi har livmorsarkom en patologisk dikotom type blodforsyning. Signifikante tegn på ondartet degenerasjon i livmorsarkom er: store områder med tilfeldig beliggende kar og små lacunar ansamlinger av kontrastende blod. Frakoblede kar danner vaskulære innsjøer i nekrotisk vev og indikerer en raskt voksende, ondartet svulst utsatt for sentral nekrose.

Gullstandarden for diagnose av submucøse myomatøse noder er hysteroskopi, der typen node, beliggenhet, størrelse og muligheten for å utføre transcervical myomectomy under endoskopisk kontroll blir vurdert.

For å vurdere den topografiske plasseringen av myomatiske noder i gigantiske MM, samt for å overvåke effektiviteten til UAE, blir MR i økende grad brukt. Metodens følsomhet uten kontrast i forhold til patologien til myometrium og endometrium er 67%, med kontrast - 98%. Til tross for et ganske bredt arsenal av ikke-invasive metoder for bildediagnostikk, har diagnostisk laparoskopi, som hovedsakelig utføres med det formål å differensialdiagnose av solide svulster i eggstokkene, retroperitoneale svulster og subserøse myomknuter ikke mistet sin relevans..

ULIKE DIAGNOSTIKK

Differensialdiagnose av subserøse myomatøse noder utføres med solide svulster i eggstokkene, retroperitonealt rom og bukhulen. Det er nødvendig å utføre en differensialdiagnose mellom MM med manifestasjoner av menometrorragia og adenomyose, samt avbrutt graviditet.

EKSEMPEL FORMULERING AV DIAGNOSE

Myoma i livmoren, tilsvarer 10 ukers graviditet, med en submucøs plassering av noden. Menoragi. anemi.

BEHANDLING AV Livmorsfibre

BEHANDLINGENS MÅL

Eliminering av anemisk blødning fra livmoren og andre symptomer assosiert med utvidelse av livmoren. Organbevaring og restaurering av reproduktiv funksjon.

INDIKASJONER FOR HOSPITALISERING

Livmorblødning, underernæring i knutepunktet, torsjon av knutepoten, akutt dysfunksjon i nabolandet organer (akutt urinretensjon, hydroureter og hydronephrosis, etc.). Rutinemessig sykehusinnleggelse for kirurgisk behandling.

IKKE-MEDISINAL BEHANDLING AV UTERINFIBROUS

MEDISINAL BEHANDLING AV UTERINFIBROUS

Medikamentell behandling anbefales for noder på opptil 3 cm i størrelse.

Foreskriv gonadotropinfrigjørende hormon (GnRH) agonister - depotformer på 3,75 mg en gang hver 28-30 dag, i 6 sykluser, med start fra den første dagen i neste menstruasjonssyklus under ultralydkontroll, en gang hver tredje måned. De bruker også mifepriston eller gestrinon 2,5 mg 2 ganger i uken i 3-6 måneder. Hvis behandlingen utføres i perimenopause, oppstår naturlig overgangsalder, og i reproduksjonsalderen er det nødvendig med et stabiliseringsstadium ved bruk av moderne hormonell prevensjon (lavdoserte kombinerte p-piller eller Mirena © intrauterine hormonelle system).

Kirurgisk behandling av livmor myoma

  • Radikal: hysterektomi ved laparotomi, laparoskopisk tilgang. Den enkleste metoden når det gjelder teknisk implementering. Behandling i henhold til prinsippet "ingen organ - ingen problem". Denne metoden er uakseptabel for kvinner som ønsker å bevare livmoren og innse reproduksjonsfunksjon. I den nåværende klassifiseringen av terapeutiske tilnærminger, bør hysterektomi bare anbefales i nærvær av strenge indikasjoner. Dette er: mistanke om livmorsarkom med rask vekst av fibroider (over 4 uker på 1 år), størrelsen på MM over 14-16 ukers graviditet, vekst av MM hos kvinner etter menopausal. Hysterektomi er også indikert for cervikal MM, underernæring i myomatøs node, dysfunksjon i naboe organer, samt umulighet for å utføre organbesparende behandlingsmetoder eller ineffektivitet av medikamentell behandling i MM og menometrorrhagia, som anemiserer pasienten. Valget av den kirurgiske tilnærmingen bestemmes av størrelsen på livmoren og lokaliseringen av de myomatiske knutepunktene. Den optimale laparoskopiske tilnærmingen for hysterektomi er størrelsen på livmoren som ikke overstiger 11–12 uker. Begrensninger for bruk av den laparoskopiske tilnærmingen er størrelsen på livmoren som overstiger 16-18 ukers svangerskap, tilstedeværelsen av lavtliggende myomeknuter, spesielt langs livmoren i livmoren, eller tilstedeværelsen av store intraligamentære myomknuter. Når du velger en kirurgisk tilnærming, er det nødvendig å ta hensyn til den samtidig patologien til eggstokkene eller livmorhalsen, tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av vedheftene og somatiske sykdommer. Hos 30–55% av pasienter i reproduktiv alder som gjennomgikk hysterektomi uten vedlegg, utvikler posthysterektomisyndrom på grunn av en hypoestrogen tilstand på grunn av en reduksjon i ovarial blodstrøm og nedsatt reseptorinteraksjoner i eggstokk - myometrium - endometrium systemet. Som en behandling mot posthysterektomisyndrom hos kvinner i fertil alder, bør HRT-medisiner (femoston 1/5 ©, divina ©, climonorm ©, cycloproginova ©, etc.) eller vevsselektive østrogenreseptormodulatorer (Livial ©) brukes. Utnevnelsen av HRT-medisiner for et langt kurs gir mulighet for å overvåke tilstanden i brystkjertlene (ultralyd og mammografi opptil 2 ganger i året), overvåke blodkoagulasjonssystemet og blodets lipidspekter..
  • Konservativ plastisk kirurgi: tradisjonelt optimal organbevarende kirurgi for submucøs lokalisering av MM er transcervical myomectomy ved hjelp av mekaniske, elektro- og laser kirurgiske fjerningsmetoder. Muligheten for å utføre en transcervical myomectomy avhenger av størrelsen på noden og på dens form. Det er mulig å fjerne submukøse noder av 0-type med en avlang form og myk konsistens opp til 10 cm i diameter mekanisk. Elektrosurgisk myomektomi er trygt for submukøse knutepunkter opp til 5 cm i diameter. For å fjerne submucosal noder av type 2 med en uttalt interstitiell komponent og størrelser over 5 cm i diameter, er preoperativ forberedelse med GnRH-agonister nødvendig. Etter den andre injeksjonen av medikamentet Gn-RG, er det en reduksjon i myomatøse noder med 35–40% sammenlignet med den opprinnelige størrelsen. I tillegg forekommer i en rekke pasienter overgangen av den andre typen submucous node til den første, samt en reduksjon i blodperfusjon i livmorarteriene og forekomst av medikamentindusert endometrial atrofi, som generelt reduserer kirurgisk risiko og intraoperativt blodtap betydelig. Sammen med de positive aspektene ved effekten av GnRH-agonister på livmoren, er det også kjent ulemper. Migrasjon av submukøse knutepunkt av muskuløs 2. type er ugunstig, noe som gjør det vanskelig å finne dem under operasjonen. I slike tilfeller er fjerning av submukøse knuter umulig. Unge kvinner opplever også alvorlige klimakteriske manifestasjoner assosiert med østrogenmangel. Som et resultat er elektrokirurgisk transcervical myomectomy kontraindisert hvis effekten av GnRH-agonister er ineffektiv, størrelsen på myomatøse noder er mer enn 5 cm, lengden på livmorhulen er mer enn 10 cm, med et kombinert arrangement av submucøse myomknuter med noder av annen lokalisering (spesielt isthmus) og adenomyose. Det er også upassende å utføre elektrisk reseksjon av myomatøse noder ved transcervikal tilgang i nærvær av et arr etter keisersnitt eller myomektomi, en liten og stiv livmorhals hos nullformede pasienter. Tatt i betraktning spørsmålet om å utføre organbevarende operasjoner i subserøse myomatøse noder, bør hovedkriteriet for effektiviteten av myomektomi være dannelsen av et fullverdig arr i livmoren, som skal være konsistent under påfølgende graviditet. Subjektive noder av type 0 og 1 i små størrelser er ikke vanskelig for myomektomi - metoden du velger i disse tilfellene er den laparoskopiske tilnærmingen. I tilfeller der den interstitielle komponenten i noden er uttalt, er preoperativ forberedelse med GnRH-agonister indikert for å redusere nodenes seng og redusere blodtap på operasjonstidspunktet. Konsolidering og fortykning av pseudokapselet i den myomatøse knutepunkt letter dens enukletering og lar myomektomi utføres på en mindre traumatisk og blodløs måte. Sengen til den fjernede underknuten må være nøye suturert. Dessverre tillater ikke den laparoskopiske tilnærmingen alltid en tilstrekkelig sammenligning av sårkantene; ofte under oppslukningen av den underliggende knutepunkt dannes en omfattende sone med koagulasjonsnekrose, noe som fører til dannelse av mangelfull arrvev og tilstedeværelsen av en defekt i lagene i myometrium. En feil i topografisk diagnostikk og en overvurdering av de tekniske evnene ved bruk av laparoskopisk tilgang er full av inkonsekvens av livmorsarr under graviditet og livmorbrudd under graviditet og fødsel. Basert på dette er det identifisert klare kontraindikasjoner mot myomektomi ved laparoskopisk tilgang hos pasienter som ønsker å bevare deres reproduktive funksjon. Laparoskopisk myomektomi skal ikke utføres hvis livmoren er stor (mer enn 12 ukers svangerskap), tilstedeværelsen av flere interstitielle myomatiske knutepunkter, en lav plassering (cervico-hals) myomatøs node, spesielt langs den bakre veggen, samt det totale antallet myomatøse noder over 4. Det er ingen alternativ tilgang hos disse pasientene med å utføre myomektomi er en laparotomi. Tilstedeværelsen av kontraindikasjoner mot myomektomi for submukøse og underliggende myomatøse knuter ga tidligere ikke noe valg i taktikk, og de fleste pasienter gjennomgikk hysterektomi. Med bruk av endovaskulære metoder for behandling av tumorformasjoner og muligheten for livmorarterieembolisering (UAE) hos pasienter med MM, har en ny ikke-kirurgisk organbevarende behandlingsmetode dukket opp..
  • Stabil regresjon: embolisering av livmorarterie, laparoskopisk okklusjon av livmorarterie. Den kliniske effekten av UAE for MM av forskjellige lokaliseringer er først og fremst for å redusere størrelsen på livmoren og normalisere menstruasjonsfunksjonen. Menoragi stoppes fra UAE-øyeblikket, volumet av blodtap under menstruasjonen synker 3-4 ganger, noe som fører til en rask utvinning av røde blodteller. Denne effekten skyldes en rekke faktorer, hvorav følgende skiller seg: en to ganger reduksjon i blodperfusjon i livmorarteriebassenget, delvis blokkering av små radiale og basale grener, og fullstendig reduksjon av arteriell blodstrøm i myomatøse noder. Reduksjon av blodtap lettes naturligvis ved gjenoppretting av sammentrengelsen av myometrium på grunn av en reduksjon i størrelsen på myomeknuter, samt gjenoppretting av de anatomiske parametere i livmorhulen etter utvisning eller enukleation av submucøse noder. Volumet av livmor og myomatøse noder innen observasjonsåret reduseres med henholdsvis 2,5 og 3 ganger. Med submucøs lokalisering av myomatøse noder, interstitiell lokalisering med sentrale og centripetal vekstretninger, ble flere utfallsmuligheter identifisert. Spontan utvisning av myomatiske noder er mulig, myomatiske noder kan isoleres i form av fragmenter av nekrotisk vev eller nekrotisk detritus. Når noder migrerer inn i livmorhulen etter UAE og umuligheten av deres uavhengige utvisning, anbefales det å utføre transcervical myomectomy ved en mekanisk metode eller ved reseksjon under kontroll av hysteroskopi eller ultralyd. Migrering av myomatiske noder er mulig muskuløst. Denne effekten etter UAE anses også som gunstig, siden sammen med en reduksjon i størrelsen på myomknuter blir topografien i livmorhulen gjenopprettet og blodtapet under menstruasjonen reduseres. En reduksjon i størrelsen på sengen til myomatiske knuter etter UAE med deres underliggende lokalisering gjør det mulig å danne et fullverdig arr etter myomektomi. Med store og gigantiske størrelser på MM og myomatøse noder hos pasienter i fertil alder, utføres UAE som en uavhengig metode eller som et stadium før laparotomisk myomektomi. Endoskopisk okklusjon av livmorarteriene fører også til en reduksjon i volumet av sirkulerende blod i myometrium, men fører ikke til en fullstendig reduksjon av arteriell blodstrøm i de myomatiske knutepunktene. Det er tilrådelig å bruke denne metoden før du utfører endoskopisk myomektomi, siden volumet av blodtap på tidspunktet for enukleation av nodene er betydelig redusert, og sammentrekningen av myometrium etter okklusjon fører til frigjøring av myomatiske noder i bukhulen og en reduksjon i størrelsen på sengen deres..
  • Midlertidig regressiv: GnRH-agonister, mifepriston. Deres rolle er viktig i behandlingen av små myomatøse knuter som en del av et totrinnsskjema, hos noen pasienter i perimenopasual alder, samt i forebygging av tilbakefall etter myomektomi. På det første (regresjon) stadiet brukes som regel GnRH-agonister (leuprorelin, buserelin, triptorelin, goserelin, etc.), i det andre (stabiliserende) stadiet - mikro- eller lavdoserte, kombinerte p-piller med en tredje generasjons gestagenkomponent i et prevensjonsmiddel eller i en forlenget frigjøring modus (Novinet ©, Regulon ©, Lindinet ©, Mersilon ©, Logest ©, Marvelon ©, etc. 1 tablett om natten fra den 5. til den 25. dagen i hver menstruasjonssyklus eller 1 tablett om natten fra den første dagen i menstruasjonssyklusen i 63– 84 dager etterfulgt av en pause i 7 dager). Det stabiliserende stadiet kan tilveiebringes ved bruk av det intrauterine hormonelle frigjøringssystemet Mirena ©, spesielt i mangel av nærmeste gjentatte reproduksjonsplaner hos kvinnen som har født, samt ved bruk av desogestrel-inneholdende orale prevensjonspreparater © i kontinuerlig modus, spesielt hos kvinner som røyker over 35 år og pasienter med potensielt høy risiko tromboemboliske komplikasjoner.
  • Andre metoder: høyfrekvent fokusert ultralyd (fjern termisk koagulering av myomatøse noder); elektromyolyse, kryomyolyse (ødeleggelse av intracavitær nodul).

GJENNOMSNITT FEILTID

Etter kirurgisk behandling svinger vilkårene for arbeidsuførhet avhengig av tilgangen og det utførte kirurgiske volumet. Med laparoskopisk hysterektomi varer det fra 10 til 24 dager, laparotomisk hysterektomi - fra 14 til 24 dager, laparoskopisk myomektomi - opp til 14 dager, hysteroskopisk myomektomi - fra 7 til 14 dager, laparotomisk myomektomi - fra 14 til 24 dager. Med UAE er arbeidsuførheten 7-14 dager.

YTTERLIGERE INNLEDNING

Etter hysterektomi, laparoskopisk og laparotomisk myomektomi og UAE, fortsetter forebygging av trombotiske komplikasjoner (kompresjonsundertøy på bena, administrering av acetylsalisylsyre, dipyridamol, pentoxifylline) i 1 måned. Antianemisk terapi utføres til normalisering av rødt blod teller. Hos pasienter med utviklet posttysterektomisyndrom foreskrives HRT-medisiner. Etter UAE utføres kontroll ultralyd etter 1, 6, 12 måneder, om mulig og nødvendig, graviditet - etter 12 måneder.

PASIENTINFORMASJON

Det er nødvendig å gjennomføre en planlagt ultralydsskanning en gang i året, og hos pasienter med diagnostisert MM - 2 ganger i året. Det anbefales å avstå fra soleksponering, bad, badstuer, massasje i korsryggen og rumpa.

Livmor fibroider (livmor leiomyom)

RCHD (republikansk senter for helseutvikling i helsedepartementet i republikken Kasakhstan)
Versjon: Clinical Protocols MH RK - 2013

generell informasjon

Kort beskrivelse

Livmoren fibroider (leiomyom - histologisk diagnose) - en godartet svulst fra livmorens glatte muskelfibre (1).

I. INNLEDENDE DEL

Protokollnavn: Uterine Fibroids (Uterine Leiomyoma)
Protokollkode: O

Kode (koder) i henhold til ICD-10:
D25 livmor leiomyom
D25.0 Submukøs livmorleiomyom
D25.1 Intramural uterus leiomyom
D25.2 Subserøst leiomyom i livmoren
D25.9 Uterin leiomyom, uspesifisert

Dato for utvikling av protokollen: 20.04.2013.

Forkortelser brukt i protokollen:
MR - magnetisk resonansavbildning,
MC - menstruasjonssyklus,
AH - bukhysterektomi,
VH - vaginal hystektomi,
LAVH - vaginal hysterektomi med laparoskopisk hjelp,
SIA - eggløsningssyndrom.

Pasientkategori: syke kvinner med livmor myom

Protokollbrukere: fødselslege-gynekolog, gynekolog-onkolog

- Profesjonelle medisinske oppslagsverk. Behandlingsstandarder

- Kommunikasjon med pasienter: spørsmål, tilbakemelding, avtale

Last ned app for ANDROID / iOS

- Profesjonelle medisinske guider

- Kommunikasjon med pasienter: spørsmål, tilbakemelding, avtale

Last ned app for ANDROID / iOS

Klassifisering

Klinisk klassifisering (1,2):

1. Ved lokalisering og vekstretning:
- Subperitoneal (subserøs) - veksten av den myomatiske knutepunktet under livmoren i den serøse membranen mot bukhulen (intra-abdominal plassering, intra-ligamentøs plassering).
- Submucous (submucous) - veksten av den myomatøse knutepunktet under slimhinnen i livmoren i retning av organhulen (i livmorhulen, født, født).
- Intravegg (interstitiell) - veksten av en knute i tykkelsen på livmorens muskellag (i livmorens kropp, i livmorhalsen).

2. Ved kliniske manifestasjoner:
- Asymptomatiske livmorfibroider (70-80% av tilfellene).
- Symptomatiske livmorfibroider (20-30% av tilfellene) - kliniske manifestasjoner av symptomatiske livmorfibroider (menstruasjonsregelmessigheter som menometrorrhagia, dysmenoré; smertsyndrom av varierende alvorlighetsgrad og art (trekking, krampe); tegn på kompresjon og / eller dysfunksjon i bekkenorganene; infertilitet ; tilbakevendende spontanabort; sekundær anemi).

diagnostikk

II. METODER, TILTAK OG PROSEDURER FOR DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING

Listen over grunnleggende og ytterligere diagnostiske tiltak:

1. Klager: menorrhagia (hyperpolymenorrhea, metrorrhagia, smerter, anemi (III, 3,4).

2. Fysisk undersøkelse:
- bimanuell undersøkelse: livmoren er forstørret, noder er bestemt, livmoren og noder er tette (III, 3,4).

3. Laboratorietester: reduksjon i hemoglobin (anemi med ulik alvorlighetsgrad) i fravær av ekstragenital patologi.

4. Instrumentell forskning:
- Ultralydundersøkelse av bekkenorganene med vaginale og magesensorer: størrelse, antall, lokalisering, ekkogenisitet, nodestruktur, tilstedeværelse av samtidig endometrial hyperplasi, ovarial patologi (III, 5).

- I tvilsomme tilfeller utføres en MR av det lille bekkenet (III, 5) for differensialdiagnose med svulster i eggstokkene..

- Hysteroskopi utføres for å identifisere submukosale myomknuter og endometrial patologi (III, 6).

- Diagnostisk laparoskopi utføres når det kreves en differensialdiagnose (leiomyom eller svulst i eggstokkene) (III).

- Doppler-sonografi for gjenkjennelse av sekundære forandringer i myometrium, trekk ved vaskularisering av noder (5).

På prehospitalnivå blir følgende undersøkelsesmetoder utført:
- etterforskning av klager,
- vaginal undersøkelse,
- bestemmelse av hemoglobin,
- Ultralyd av bekkenorganene,
- MR av bekkenet,
- dopplerografi av noder og organer i det lille bekkenet (livmoren).


Diagnostiske kriterier

Klager og anamnese
Hos de fleste kvinner har livmorfibroider et asymptomatisk forløp. Imidlertid avslører 20-30% av pasientene klager som er kliniske manifestasjoner av fibroidkomplikasjoner:
- bekkensmerter, tyngde i nedre del av magen;
- i tilfelle komplikasjoner som nekrose i knutepunktet, hjerteinfarkt, torsjon av knutepoten, kan det utvikle seg et bilde av "akutt underliv". Det kan være skarpe smerter i nedre del av magen og korsryggen, tegn på irritasjon i bukhulen (oppkast, dysfunksjon i blære og endetarm), leukocytose, akselerert ESR, økt kroppstemperatur;
- økt hyppighet av vannlating;
- andre symptomer på kompresjon av tilstøtende organer: kompresjon av de omkringliggende vevene med en myomknute, som vokser, bidrar til forekomst av sirkulasjonsforstyrrelser med åreknuter, trombose av svulstkar, ødemer, hemoragiske infarksjoner, tumor nekrose, som manifesteres ved konstant uttrykt smertesyndrom, noen ganger høy kroppstemperatur;
- med subserøs lokalisering av fibroider, avhengig av deres beliggenhet, kan dysfunksjoner i tilstøtende organer (blære, urinledere, endetarm) forekomme;
- med en økning i størrelsen på svulsten i mer enn 14 ukers svangerskap, er utvikling av myelopatiske og radikulalgiske syndromer mulig: i tilfelle av den myelopatiske varianten, som er et resultat av spinal iskemi, klager pasienter på svakhet og tyngde i bena, parestesier som begynner 10-15 minutter etter å ha begynt å gå og forsvinne etter kortvarig hvile; med radikulært syndrom, som utvikler seg som et resultat av kompresjon av livmoren til pleksusene i det lille bekkenet eller individuelle nerver, er kvinner bekymret for smerter i lumbosacral regionen og nedre ekstremiteter, følsomhetsforstyrrelse i form av parestesier.
- Livmorblødning er en av de vanligste komplikasjonene. Blødning i livmoren bidrar til utvikling av anemi.

Fysisk undersøkelse
Vaginal undersøkelse:
- livmoren blir forstørret,
- noder er definert,
- tett livmor og noder (III, 3,4).

Laboratorieforskning:
- reduksjon i hemoglobin (anemi med ulik alvorlighetsgrad) i fravær av ekstragenital patologi.

Instrumentell forskning:
- Ultralyd med magesensorer og vaginalsensorer.
- Ultralyd av skjoldbruskkjertelen.
- MR av det lille bekkenet, laparoskopi, hysteroskopi, dopplerometri av livmoren.

MR kan anbefales for kvinner med en usikker diagnose av fibroider etter transvaginal ultralyd og transvaginal sonohysterografi, eller de som nekter transvaginal ultrasonografi på grunn av mulig ubehag (C).

For kvinner som har diagnosen livmor myom, anbefales det å bestemme tilstanden i skjoldbruskkjertelen, siden hos 74% av pasientene utvikler livmor myom mot bakgrunn av skjoldbruskkjertelpatologi (C).

Hvis leiomyomet er større enn 12 uker, foretrekker det å utføre en transabdominal ultralyd (C).

Metoden for transvaginal ekkografi er svært informativ for diagnosen endometrial hyperplasi, men med denne undersøkelsesmetoden er det ofte ikke mulig å bestemme submucøs livmor myoma og endometrial polyp (A).

Bruken av transvaginal ekkografi og transvaginal sonohysterografi er av stor diagnostisk verdi for å bestemme lokaliseringen av submukøse noder i sammenligning med hysteroskopi (A). Foreløpig transvaginal sonohysterografi hos kvinner med intrauterin patologi i 40% av tilfellene unngår hysteroskopi (A).

Når du utfører hysteroskopi, bør følgende anbefalinger brukes:
- det er mer passende å bruke saltvann (A);
- prosedyren utføres under anestesi (A).

Kvinner med et asymptomatisk forløp av fibroider opp til 12 uker i størrelse i fravær av andre patologiske formasjoner av bekkenorganene, trenger ytterligere en grundig undersøkelse for å identifisere en annen patologi som kan være assosiert med utviklingen av livmor fibroider, og følgelig er det nødvendig å behandle det. De bør oppsøke lege en gang i året, eller oftere i tilfelle symptomer på sykdommen (C).

Kvinner med asymptomatisk myoma i mer enn 12 uker bør konsultere spesialister hver for seg i en avtalt observasjonsmodus, men minst en gang i året, og få konservativ terapi (C) i tilfelle avslag på operasjonen eller hvis det er kontraindikasjoner for det. Selv i fravær av kliniske manifestasjoner av sykdommen, på grunn av en ugunstig prognose for løpet av fibroider som er større enn 12 uker, til tross for den hemmende effekten av hormonbehandling for store fibroider, anbefales konservativ myomektomi for kvinner som er interessert i å bevare reproduktiv funksjon (C).

Indikasjoner for konsultasjon med spesialister:
- Konsultasjon med en gynekologisk onkolog hvis du mistenker endometrial hyperplastiske prosesser eller livmorsarkom.
- Konsultasjon av en terapeut for anemi for å bestemme konservativ behandling.

Differensialdiagnose

Behandling

Behandlingsmål:
- eliminering av symptomer på sykdommen,
- redusere nodestørrelser.

Behandlingstaktikk

Ikke-medikamentell behandling: eksisterer ikke

Legemiddelbehandling

Indikasjoner for konservativ terapi av livmor fibroider:
1. Pasientens ønske om å opprettholde reproduktiv funksjon.
2. Klinisk asymptomatisk forløp av sykdommen.
3. Myoma av livmoren, som ikke overskrider størrelsen på 12 ukers graviditet.
4. Mellomliggende eller subserøs (bredbasert) plassering av noden.
5. Fibroider ledsaget av ekstragenitale sykdommer med høy bedøvelses- og kirurgisk risiko.
6. Konservativ behandling som et forberedende stadium for kirurgi eller som rehabiliteringsterapi i den postoperative perioden etter konservativ myomektomi.

Medikamentell terapi er den valgte behandlingen for kvinner som ikke er berettiget til operasjon eller er motvillige til å bruke den. Det skal bemerkes at størrelsen på fibroidene går tilbake til det foregående innen 6 måneder etter avsluttet terapi (C).

Medisinering inkluderer ikke-hormonelle medisiner og hormonterapimedisiner.
Ikke-hormonelle medikamenter - hovedsakelig symptomatisk terapi: hemostatika (for blødning) og antispasmodika, ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner (mot smertesyndrom), samt tiltak som er rettet mot å behandle patologiske tilstander som kan bidra til vekst av livmor fibroider (skjoldbrusk-patologi, inflammatoriske prosesser i kjønnsorganene) og normalisering av metabolisme (antioksidanter, antiplatelet midler, multivitaminer, urtemedisin) (C).

Hormonbehandling - grunnlaget for medikamentell behandling av fibroider, er en korrigerende hormonbehandling som tar sikte på å redusere både systemisk og lokal dyshormonemi (C).

Orale prevensjonsmidler fører til en reduksjon i størrelsen på fibroider, kan redusere menstruelt blodtap med en betydelig økning i hematokrit og andre hemogramparametere, og kan brukes til hemostase (B).

Danazol anbefales ikke som en initial behandling for fibroider fordi det ikke er så effektivt som AGN-RH og har androgene bivirkninger (B).

Progestogener brukes i komplekset medikamentell behandling av fibroider, som er ledsaget av hyperplastiske prosesser i endometrium for å redusere lokal hyperestrogenemi. Legemidler, doser og doser brukes som gir stromal undertrykkelse av endometrium (dydrogesteron 20-30 mg fra 5 til 25 dager i menstruasjonssyklusen (MC)), noretisteron (10 mg fra 5 til 25 MC dager) og linestrol (20 mg fra 5 til 25 MC dager) (I).

Behandling med Gn-RH-agonister reduserer størrelsen på noder og livmor effektivt, men brukes ikke mer enn 6 måneder på grunn av utviklingen av medikamentell menopausesyndrom ved langvarig bruk (A). Kvinner med fibroider som har endometrial hyperplastiske prosesser anbefales å bruke Gn-RG (goserelin) i forbindelse med utnevnelsen av 20 mg dydrogesteron fra 5 til 25 dager (i løpet av den første syklusen) (C).
Behandling med Gn-RH-agonister (goserelin) i kombinasjon med HRT ("add-back" terapi med østrogener og progestiner) fører til en reduksjon i størrelsen på fibroider, forårsaker ikke manifestasjoner av medikamentell overgangsalder og er en alternativ behandlingsmetode for kvinner som har kontraindikasjoner for kirurgisk behandling eller informert forlate operasjonen (B).

Kvinner med diagnose av fibroider som har oppdaget når de bruker HRT anbefales å redusere østrogendosen, eller øke dosen av progesteron (C).

Observasjoner angående bekreftelse av en reduksjon i størrelse på fibroider ved bruk av progestogenfrigjørende IUD er ikke nok, men den positive dynamikken i kliniske manifestasjoner gjør det mulig å anbefale denne metoden i behandlingen av livmor fibroider (C).

Tabell - Anbefalte medisiner for hormonbehandling av fibroider

Tillit og effektivitetsnivåOpphør av symptomerRedusere nodestørrelserMaksimal varighet av brukMulige bivirkninger
COC (for livmorblødning)IPositiv effektMangel på effektIkke begrenset i fravær av kontraindikasjoner fra ekstragenitale sykdommerKvalme, hodepine, mastalgia
Analoger av Gn-Rg (triptorelin 3,75 mg 1 gang per 28 dager)OGPositiv effektPositiv effekt6 månederSymptomer på overgangsalder
IUD med levonorgestrelIPositiv effektPåvirkning ikke bevist5 årUregelmessig flekking, utvisning
Progestogener med uttalt effekt på endometrium (med samtidig endometrial hyperplasi)IPositiv effektPåvirkning ikke bevist6 månederKvalme, hodepine, mastalgia
danazolOGLite forskningPositiv effekt6 månederAndrogen bivirkning

Andre behandlinger: ingen.

Kirurgi
Avgjørelsen om å utføre en hysterektomi eller myomektomi tas avhengig av: kvinnenes alder, sykdomsforløpet, ønsket om å opprettholde reproduksjonspotensialet, plasseringen og antall noder (C):

- For kvinner med stor livmor (mer enn 18 uker) eller anemi før operasjonen, anbefales det at Gn-RH-agonister (goserelin, triptorelin) forskrives i 2 måneder (B) i mangel av en gynekologisk onkologisk historie.
- Kvinner med diagnose av submucous myoma og betydelig blødning, som et alternativ til hysterektomi, gjennomgår også hysteroskopisk myomektomi, ablasjon eller reseksjon av endometrium (B).
- Kvinner under 45 år med subserøs eller intramural symptomatiske myomer som er interessert i å bevare livmoren, som et alternativ til hysterektomi, anbefales myomektomi (C) med obligatorisk intraoperativ histologisk rask undersøkelse av den fjerne noden.

Laparoskopisk myomektomi er ikke aktuelt for kvinner som planlegger graviditet på grunn av data om økt risiko for livmorruptur (C).

Det er utilstrekkelig bevis for å anbefale bruk av lim for blødning assosiert med fibroider (B).

Det foreligger ikke tilstrekkelige data om effektiviteten av å bruke oksytocin, vasopressin under operasjoner for å redusere blodtap (B).

Det er utilstrekkelig med data for å vurdere effektiviteten av laserinduktiv interstitiell termoterapi, myolyse eller kryomyolyse (C).

Fibroidembolisering kan være et effektivt alternativ til myomektomi eller hysterektomi (C).

Kirurgisk behandling av en tilfeldig oppdaget asymptomatisk myom for å forhindre malignitet - ikke anbefalt (C).

Kombinasjonsbehandling for fibroider
Det består i bruk av kirurgisk behandling i mengden konservativ myomektomi mot bakgrunn av medikamentell terapi (bruk av Gn-RG-analoger i den pre- og postoperative perioden).

Indikasjoner for kombinasjonsbehandling (bruk av agonister og leiomyomektomi):
1. Kvinnens interesse for bevaring av livmoren og reproduktiv funksjon.
2. Fibroids med mange noder.
3. Fibroider med en knute større enn 5 cm.

Stadier av kombinasjonsbehandling:
Fase I - 2 injeksjoner av AGN-RG med et intervall på 28 dager.
Fase II - konservativ myomektomi.
Fase III - den tredje injeksjonen av AGN-RG.

Indikasjoner for myomektomi, som trinn II i kombinert behandling:
1. Mangel på dynamikk i reduksjon i størrelsen på den myomatøse noden etter 2 injeksjoner av Gn-RG-analoger. Gitt litteraturdata om den høye risikoen for malignitet av AGN-RH-resistente noder, anses det som hensiktsmessig å utføre akutt kirurgisk inngrep.
2. Bevaring av kliniske symptomer (smerte, dysfunksjon i tilstøtende organer, etc.) selv med en positiv dynamikk i størrelsen på noden.

Fordeler med kirurgiske inngrep mens du foreskriver AGN-RG:
- reduksjon i størrelsen på noder, vaskularisering og blodtap;
- reduksjon av driftstiden;
- reduksjon i tidspunktet for normalisering av den funksjonelle massen og størrelsen på livmoren etter konservativ myomektomi.

Indikasjoner for kirurgisk behandling av fibroider:
1. Symptomatiske fibroider (med hemoragisk og smertefullt syndrom, tilstedeværelse av anemi, symptomer på kompresjon av tilstøtende organer).
2. Fibroidstørrelse 13-14 uker eller mer.
3. Tilstedeværelsen av en submucøs node.
4. Mistenkt strømbrudd.
5. Tilstedeværelsen av en underliggende node av myoma på pedikelen (på grunn av muligheten for knutetorsjon).
6. Rask vekst (i 4-5 uker per år eller mer) eller resistens mot terapi med Gn-RG-analoger).
7. Myoma i kombinasjon med forkankerøs patologi av endometrium eller eggstokkene.
8. Infertilitet på grunn av livmorfibroider.
9. Tilstedeværelsen av samtidig patologi i bekkenorganene.

Prinsipper for valg av tilgang til hysterektomi:
1. Det er klare indikasjoner og kontraindikasjoner for både abdominal (AH) og vaginal hysterektomi (VH).
2. I noen tilfeller er GV med laparoskopisk assistanse (LAVH) indikert
3. Hvis hysterektomi kan utføres med en hvilken som helst tilnærming, bestemmes fordelen i pasientens interesse i følgende rekkefølge: GV> LAVH> AH.

Indikasjoner og betingelser for å utføre VH:
- Fravær av samtidig patologi for applikasjoner;
- Tilstrekkelig mobilitet i livmoren;
- Tilstrekkelig kirurgisk tilgang;
- Livmorstørrelse opptil 12 uker;
- Erfaren kirurg.

Kontraindikasjoner for VH:
- Størrelsen på livmoren er mer enn 12 uker;
- Begrenset mobilitet av livmoren;
- Samtidig patologi av eggstokkene og egglederne;
- Utilstrekkelig kirurgisk tilgang;
- Hypertrofi av livmorhalsen;
- Utilgjengelighet av livmorhalsen;
- Historie med kirurgi for en vesicovaginal fistel;
- Invasiv livmorhalskreft.

Betingelser der fordelen ved å bruke AG er gitt:
- Det er kontraindikasjoner for VH, LAVH er vanskelig eller risikabelt;
- Obligatorisk utførelse av oophorektomi, som ikke kan utføres på en annen måte;
- Limprosess, på grunn av samtidig endometriose og inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene;
- Rask tumorvekst (mistenkt malignitet);
- Mistenkt malignitet av en samtidig ovarietumor;
- Bredbåndfibroider;
- Tviler på endometriumets godhet;
- Samtidig ekstragenital patologi.

Indikasjoner for subtotal hysterektomi (supravaginal amputasjon av livmoren):
1. I tilfeller der pasienten insisterer på å bevare livmorhalsen, i fravær av patologi av epitelet til den vaginale delen av den og endocervixen.
2. Alvorlig ekstragenital patologi som krever en reduksjon i varigheten av operasjonen.
3. Alvorlige vedheftelser eller bekkenendometriose, på grunn av økt risiko for personskade i sigmoid colon eller ureter eller andre komplikasjoner.
4. Behovet for akutt hysterektomi i unntakstilfeller (fraværet av fasen av livmorhalsen reduserer operasjonens varighet, er essensielt når det haster med kirurgisk inngrep).

Omfanget av kirurgi for livmorvedhengene er basert på prinsippene:

Følgende argumenter er for profylaktisk oophorektomi:
- For det første er det i 1-5% av tilfellene et behov for reoperasjon av godartede ovarietumorer.
- Det andre er at eggstokkens funksjon etter hysterektomi forverres noe, og etter to år utvikler de fleste kvinner eggstokkavfallsyndrom.

Følgende argumenter er mot profylaktisk oophorektomi:
- Den første er en høy risiko for å utvikle kirurgisk menopausesyndrom etter fjerning av eggstokkene, økt dødelighet fra osteoporose og hjerte- og karsykdommer, noe som i de fleste tilfeller krever langvarig bruk av HRT.
- For det andre - de psykologiske aspektene forbundet med fjerning av eggstokkene.

Embolisering er en lovende metode for behandling av symptomatiske livmorfibroider - både som en uavhengig metode og som et preoperativt preparat for påfølgende myomektomi, noe som reduserer volumet av intraoperativt blodtap.

Fordelene med vaskulær embolisering:
- Mindre blodtap;
- Lav forekomst av smittsomme komplikasjoner;
- Lav dødelighet;
- Redusere tiden for utvinning;
- Bevaring av fruktbarhet.

Mulige komplikasjoner ved embolisering:
- Tromboemboliske komplikasjoner;
- Inflammatoriske prosesser;
- Subjektiv nekrose i noden;
- amenoré.

Indikasjoner for forskjellige typer hysterektomi avhengig av den kliniske situasjonen

Indikasjoner / situasjon
Adgang
vaginalprøvekanalLAVGabdominalLivmorblødningOGadenomyosisOGLeiomyom: livmor opptil 12 ukerOGLeiomyom: livmor 13-16 ukerI 1OGLeiomyom: livmor 17-24 ukerI 1OGLeiomyom: livmor> 22-24 ukerOGEndometrial hyperplasiOGGjentakende polyp av livmorhalskanalen eller endometriumOGKomorbide psykiske lidelserOGI 1Intraepitelial neoplasi av livmorhalsenOGOndartet prosessPÅ 2I 1OGGodartet patologi i livmorvedhengene med god bevegelighetOGI 1Godartet patologi av livmorvedhengene med uttalte vedheftI 1OG

Merknader: A - førstevalget metode, B1 - først alternativ metode, B2 - andre alternativ metode.

Forebyggende tiltak: det er ingen spesifikk forebygging.

Videre ledelse
Avhengig av omfanget av operasjonen etter hysterektomi:
- Etter subtotal hysterektomi - med vedlegg anbefales monofasisk østrogen-gestagen medisiner; uten vedlegg - forebygging av SIA.
- Etter total hysterektomi - med vedlegg anbefales HRT med østrogener uten vedlegg - forebygging av SIA.

Indikatorer for behandlingseffektivitet:
- induksjon av remisjon,
- lindring av komplikasjoner.

Sykehusinnleggelse

Indikasjoner for sykehusinnleggelse:

Rutinemessig sykehusinnleggelse for kirurgisk behandling.

Akutt sykehusinnleggelse for:
- livmor blødning,
- klinikk av et akutt underliv (nekekrose, torsjon av knutepoten),
- alvorlig smertesyndrom (krampesmerter i nedre del av magen med et begynnende livmor myom).

Informasjon

Kilder og litteratur

  1. Protokoll fra møter i Ekspertkommisjonen for helseutvikling i helsedepartementet i Republikken Kasakhstan, 2013
    1. 1. Kliniske forelesninger om fødselshjelp og gynekologi redigert av Kayupova N.A., II bind 2000 2. Gynekologi. Nasjonalt lederskap / red. E.K. Ailamazyan, V. Kulakov, V. Radzinsky, G.M. Savelyeva. - M.: GEOTAR-Media, 2007. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Kirurgiske alternativer tohysterektomi i behandlingen av leiomyomer. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2000 mai. 10 s. (ACOG-praksisbulletin; nr. 16). 4. Gynaecologicaltumors EBM Guidelines. 12.8.2005 5. Kliniske anbefalinger basert på evidensbasert medisin: Per. fra engelsk. / Ed. Yu.L. Shevchenko, I.N. Denisov, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - 2. utg., Rev. - M.: GEOTAR-MED, 2002. - 1248 s.: Ill. 6. Evidensbasert medisin. Årlig kort guide. Forlag "MediaSfera", utgave nr. 3.- 2004.

Informasjon

III. ORGANISASJONALE ASPEKTER PÅ PROTOKOLLUTFØRINGEN

Evalueringskriterier for overvåking og revisjon av effektiviteten av protokollimplementering.
1. Antall kirurgiske inngrep for livmor fibroider
2. Antall komplikasjoner
3. Typer kirurgi

Liste over protokollutviklere:
Doschanova A.M. - Doktor i medisinske vitenskaper, professor, doktor i høyeste kategori, leder for Institutt for fødsels- og gynekologi, internship i JSC "MUA".

anmeldere:
lege i høyeste kategori, MD, professor Ryzhkova S.N..

Ingen interessemotsetninger: Nei.

Angivelse av vilkårene for revisjon av protokollen: når nye bevis foreligger.

IV. applikasjon

1. Diagnostisk oppfølging